腹腔镜探查在急腹症诊治中的应用

李留柱，钱 燕，陶国全，翁翠芳

（1.泗阳卫民医院普外科，江苏 宿迁 223700；2.南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，江苏 淮安 223300）

普外科急腹症发病率高，病因复杂，病情进展迅速、变化多样，有一些病例根据患者的病史、体征以及实验室、影像学检查结果，无法明确诊断，在早期诊断及治疗方面常有困惑，延误病情的情况时有发生。2009年2月至2012年8月泗阳卫民医院采用腹腔镜对47例术前有手术指征而诊断不十分明确的急腹症进行了腹腔镜探查及治疗，取得满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

47例急腹症患者，男22例，女25例，年龄17～78岁，平均46.8岁。以弥漫性腹痛伴或不伴明显的腹肌紧张为主要临床表现。手术证实：阑尾炎25例，其中化脓性阑尾炎伴穿孔16例；胃十二指肠穿孔7例；急性胆囊炎3例；外伤性小肠穿孔1例；肠系膜出血、血肿2例；盆腔炎、输卵管积脓3例；卵巢囊肿蒂扭转1例；小肠内疝1例；粘连性肠梗阻1例；结肠肿瘤穿孔1例；Meckel憩室穿孔2例。

1.2 手术方法

常规术前准备，置胃管，采用气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，脐下做一长约10 mm小切口，置入Trocer建立气腹，气腹压力1.596 kPa，置人腹腔镜探查。根据病变部位另做2～3个孔作为手术操作孔。探查全腹腔明确诊断，根据病变情况进行腹腔镜手术治疗。

2 结果

本组47例均术中明确诊断，完全腹腔镜下完成治疗45例（95.7%）。因胃十二指肠穿孔位置不佳、组织水肿重缝合困难或腹腔食物残渣严重污染清理困难1例，结肠肿瘤穿孔1例，共2例（4.3%）无法完成腹腔镜下手术而中转开腹。全部病例均治愈，无死亡和术后并发症。腹腔镜下手术时间25～105 min，平均43 min；出血量为10～200 mL，均未输血。住院时间为4～16 d，平均7.6 d。术后随访4～34个月，无切口疝、肠梗阻等发生，伤口无瘢痕形成。

3 讨论

急腹症是一类以急性腹痛为主要临床表现的腹部病症，病因很多，机制复杂。急腹症往往发病急，进展快，诊断和治疗不及时可能会带来严重后果。急腹症的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查，虽然当前实验室检查和影像学检查的进展有力地促进了急腹症的诊断水平［1］，但是临床上仍有较多症状不典型的急腹症，早期诊断较困难。在处理时易出现2种倾向：一是等到症状明显，体征突出时再手术，易贻误治疗；二是过于积极剖腹探查增加了阴性剖腹的概率。而腹腔镜探查外科可及时地在有放大效应且微创条件下全面探查腹腔，获得诊断，避免了漏诊及不必要的盲目开腹探查；还能在探查后及时通过腹腔镜行手术治疗。

腹腔镜探查的指征与操作者的经验和技巧有密切的关系。笔者认为急腹症行腹腔镜探查的指征主要有：1）临床上诊断困难，且延误诊治对患者预后会产生严重影响的急腹症；2）临床上有明确手术指征的急腹症；3）无明显腹腔镜探查禁忌证。腹腔镜探查的禁忌证主要有：1）严重的心肺功能不全，血流动力学不稳定者，不能耐受手术者；2）难以纠正的凝血障碍者；3）严重的腹胀、肠管胀气、肠梗阻，腹腔广泛粘连者，如多次剖腹史。

结合本院47例腹腔镜下急腹症的诊治经验，笔者体会到腹腔镜探查有以下优点：1）腹腔镜探查诊断率高，甚至可达到100%，可以发现包括Meckel憩室穿孔及肠内疝等少见病种。2）与开腹手术相比，腹腔镜探查优势在于视野清晰，可同时探查整个腹腔及全段小肠，发现腹腔合并症，即便是中转开腹，也可为术者提供更合理的切口选择，做到有的放矢的剖腹探查。3）腹腔镜下腹腔冲洗相对彻底，引流管的放置到位，引流充分。腹腔镜手术切口感染约8.0%，传统急性阑尾炎手术的切口感染率高达18.0%［2］，而化脓性或坏疽性阑尾炎患者的感染率达91.0%［3］。实行腹腔镜手术伤口感染率明显降低，从而降低术后肠粘连等并发症的发生率。本组腹腔镜手术将切口感染、切口裂开、切口疝、出血、手术后肠梗阻等以往常见的术后并发症的发生率降低到几乎为零，还降低了院内感染率。4）腹腔镜手术术后腹部瘢痕小，符合审美要求，术后恢复快，住院时间明显缩短。

但是腹腔镜探查也有一定的局限性，主要表现在：1）腹腔镜手术对腹膜后脏器及腹膜间位脏器的诊断有一定困难，探查的全面性、彻底性不够，仍有一定的漏诊率［4］。2）腹腔镜探查缺乏手对病变部位的触感，可能漏诊较为细小的病变。3）在处理腹腔内大出血、复杂的腹部创伤、巨大的腹腔占位等手术腹腔镜仍有很多缺陷甚至无能为力。4）有些急腹症患者，如既往有腹部手术史、肠梗阻，肠管极度扩张的患者，腹腔镜探查有一定的危险性，有时甚至是禁忌证。

面对危及生命的腹腔大出血、操作困难和可能出现严重并发症时应果断中转手术。充分评估腹腔镜对患者的利弊，把患者安全和手术效果放在首位是必要的，中转开腹不是腹腔镜手术失败而是确保患者安全的必然选择［5］。本组病例1例因污染清理困难以及1例结肠肿瘤穿孔无法完成腹腔镜下手术而中转开腹。总之，随着腹腔镜技术的不断普及和日趋发展，腹腔镜对急腹症的诊断与治疗具有剖腹探查不可替代的优势，是一种安全、有效、诊断率高、创伤小的诊断和治疗手段，值得临床上进一步推广和应用。

［1］张燕群，钱阳明，王占宇，等.多排螺旋CT重建技术在急腹症影像诊断中的价值［J］.山东医药，2011,51（32）66-68.

［2］Dede K,Mersich T,Zaránd A,et al,Laparoscopic or open appendectomy［J］.Orv Hetil，2008，149（50）:2357-2361.

［3］刘顺顺，周旭坤，李平，等.急性阑尾炎腹腔镜切除术231例报告［J］.中国微创外科杂志，2007，7（1）：33-34.

［4］段立纪，杨云江，徐财文，等.腹腔镜探查术在外科急腹症中的临床应用［J］.临床医学，2012，32（2）：61-62.

［5］周永辉，彭翔，陈志勇，普外科腹腔镜手术中转开腹原因的探讨［J］.岭南现代临床外科，2006，6（3）：187-189.