保留瓣叶及瓣下结构的二尖瓣替换术的疗效分析

林一平

（广东省广州市第一人民医院 广州 510180）

保留瓣叶及瓣下结构的二尖瓣替换术的疗效分析

林一平

（广东省广州市第一人民医院 广州 510180）

目的：观察采用保留二尖瓣瓣叶和瓣下结构方式进行二尖瓣替换的临床疗效。方法：回顾性分析采用保留二尖瓣瓣叶和瓣下结构方式进行二尖瓣替换术的106例患者资料，观察分析临床疗效及不良反应。结果：术后患者心功能明显改善，治疗有效率97.17%（103/106），住院死亡率1.89%（2/106），不良反应发生率3.77%（4/106）。结论：保留二尖瓣瓣叶和瓣下结构方式进行二尖瓣替换术取得满意的临床效果，值得临床进一步推广。

二尖瓣置换术；瓣叶；瓣下结构

心脏瓣膜疾病是我国常见的心脏疾患之一，以二尖瓣病变最为多见。瓣膜出现病变会影响血流的正常运动，导致心脏功能异常，甚至出现心功能衰竭，严重危害生命安全。目前瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病变的常规手术[1]，但是不同的术式会带来不同的临床疗效。现回顾分析我院采用保留二尖瓣瓣叶和瓣下结构二尖瓣置换术治疗的患者资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者均为2009年1月～2012年12月我院心外科住院的风湿性心脏病、二尖瓣病变患者，共106例，其中男48例，女58例，年龄26～79岁，平均年龄(44.17±11.13)岁。心脏彩色超声多普勒检查示均有二尖瓣中度以上关闭不全或（伴）狭窄，二尖瓣瓣下结构粘连、融合或钙化。伴主动脉瓣中度以上关闭不全或（伴）狭窄48例，伴三尖瓣有中度或中度以上关闭不全43例；左室射血分数＞0.5者14例，0.3～0.5者51例，＜0.3者41例；术前心功能（纽约心脏学会心功能分级，NYHA）分级：II级33例，III级56例，IV级17例。

1.2 方法 患者平卧，全麻方式，经胸骨正中切口手术，右腋下直切口。常规建立体外循环，手术在中低温下进行，采用常温含血（4:1）停跳液灌注于主动脉根部或直接冠状动脉开口，当心跳停止或室颤时，立即改用含血冷停跳液（10～15℃）保护心肌。经右房切口切开房间隔暴露二尖瓣，使用双叶机械瓣膜(St．Jude机械瓣膜)将人工瓣膜主轴对向前、后叶瓣环中点(反解剖定位)。瓣下结构保留方法：将二尖瓣前瓣叶在距瓣环约2 mm处切开，沿左、右纤维三角向两侧延伸，直到近前外及后内侧交界。按照椭园形状切除前叶中央部，尽可能修剪前叶无腱索部分，同时应保持残留前叶在前、后交界处与瓣环的连续性，以便于残留前叶在前叶瓣环上的重新定位，保留腱索附着处。以间断褥式缝合，针线自前叶瓣环的心房面进针，从瓣缘面出针，穿过人工机械瓣膜缝合环，和人工瓣膜一起固定于前叶瓣环上，完整保留后叶及腱索。缝合后用试瓣器反复测试瓣膜启闭情况，观察瓣膜下通畅情况。满意后再同期完成其余主动脉瓣、三尖瓣的手术操作，关闭房间隔和右房切口。术中观察及术后心超证实人工瓣膜运动正常。

1.3 观察指标 观察并分析临床疗效及不良反应。疗效评价标准：显效：手术后患者无明显不适症状，心功能I级；有效：患者有胸闷、心慌、憋气等症状，心功能II～III级；无效：患者有胸闷、心慌、憋气等症状，心功能IV级，甚至死亡。

2 结果

本组患者手术过程中无死亡病例。术后临床症状消失，心功能I级38例；临床症状改善，心功能II～III级 65 例，治疗有效率 97.17%（103/106）。术后2 d因出现顽固性低心排综合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并发左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反应发生率3.77%（4/106）。

3 讨论

心脏瓣膜疾病是常见的心脏疾患之一,以二尖瓣病变最为多见。风湿热是瓣膜损害的常见原因之一，随着社会人口老龄化，老年性瓣膜病变也越来越常见。瓣膜病变会影响血流的正常运动，降低心脏功能，甚至导致心功能衰竭，不仅降低生存质量，还严重威胁生命安全，并且给家庭和社会带来沉重的负担和压力，因此需要有效的治疗方法。

瓣膜置换手术已成为心外科的常规手术。传统的二尖瓣替换术[2]需要切除前后瓣叶及瓣叶下结构，因为破坏瓣叶与左心室的连续性，导致左心室收缩功能减退，左心室压力负荷耐受性降低，主动舒张功能减退，出现被动扩张，左心室过度充盈的耐受性明显减弱，术后容易并发左心功能不全。还可能因乳头肌损伤和左心室过度膨胀而造成左心室破裂。保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构可以有效保持左心室长轴的最大收缩能力，在心脏收缩时和心肌收缩保持一致。因此，保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术对左心室功能具有保护作用，可取得较好的远期疗效。

在临床实践中，保留瓣下结构的二尖瓣置换术不断改进[3～4]。先是通过保持二尖瓣瓣环与乳头肌的连续性来改善术后左心室的形态与功能。在此基础上的改良手术方式是不规则四边形切除部分二尖瓣前叶进行修剪，保留全部二尖瓣前、后叶腱索；之后是采用将二尖瓣前叶及腱索移位、固定于后叶瓣环，对瓣下结构全部保留的手术方式；或者是自中线切开二尖瓣前叶，将修剪过的残留前叶及主要腱索分别移位、固定于二尖瓣前、后叶前外侧和后内侧交界的瓣环上。这些术式各有特点，临床疗效也在不断改进，但是心内操作时间较长，相对而言，术中风险也较大。

本组患者采用保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构方法简化了上述步骤，切除前叶的中央部分的无腱索区，保留边缘部分的腱索附着处，对瓣叶进行修剪，然后将修剪后的瓣叶边缘部分、残留前叶与人工机械瓣膜一道缝合、固定在前叶瓣环上，缩短了心内操作时间，主动脉阻断时间也相应缩短。需要指出的是人工瓣膜植入时将其主轴对向前、后叶瓣环中点(反解剖定位)，目的是使机械瓣膜的活动朝向无瓣下结构的二尖瓣前、后叶交界区，从而防止人工机械瓣瓣叶被瓣下结构阻碍。本组患者手术过程中无死亡病例。术后胸闷、心慌、憋气等症状得到改善，心功能明显好转，治疗有效率为97.17%（103/106）。术后2 d因出现顽固性低心排综合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并发左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反应发生率3.77%(4/106)，提示该手术安全性较高。

本组研究对保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术进行探索，目标是减少对左心结构的破坏，保持左心室流入道和流出道的通畅，缩短心内操作时间，总体临床效果满意。

[1]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999.667

[2]Hetzer R,Drews T,Siniawski H,et a1.Preservation of papi11ary-musc1es and chordae during mitia1 va1ve rep1acement:possibi1ities and 1imitations[J].J Heart Va1ve Dis,1995,4(2):115

[3]张宝仁,邹良建,徐志云,等.风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1 154例长期效果分析[J].中华外科杂志,2003,41（4）:7-10

[4]叶丁生,余国伟,汤洪生,等.保留瓣下结构的二尖瓣替换术[J].中华胸心血管外科杂志,1992,8（4）:228

R 654.2

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.014

2013-05-29）