肾小球肾炎水肿辨证论治之我见

胡华容

（湖北省通城县中医医院 通城437400）

水肿是肾小球肾炎（简称肾炎）的主要症状，因此治疗肾炎首先谈行水治法。中医学认为人体水液的正常代谢，主要靠肺、脾、肾三脏功能的协调，如果肺失通调、脾失转输、肾失开合蒸化的功能，就会产生水肿，因此调整肺、脾、肾三脏的功能，乃治疗肾炎水肿的关键。根据古人治水肿“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”以及“腰以上水肿当发其汗，腰以下水肿当利其小便”的原则，笔者治疗肾小球肾炎水肿以中医辨证为主，参考实验室检查，拟用疏风宣肺利水、益气健脾利水、补肾温阳利水、活血化瘀利水四种治疗方法，疗效满意。现报道如下：

1 疏风宣肺利水

疏风宣肺利水法适用于慢性肾小球肾炎水肿有肺经症状或合并外感而兼有肺卫症状者，即有水肿、恶寒发热、头痛鼻塞、咳喘有痰等。病乃因风热袭肺，而肺主皮毛，为水之上源。故疏风宣肺，因势利导，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门，洁净府”之意。

病案1：吴某，男，23岁，2001年7月6日初诊。患者半年前出现颈颌部水肿，继则遍及全身，有胸水和腹水，尿常规检查：蛋白（+++），红细胞（+），颗粒管型（+++），血非蛋白氮 66.7 mg/dL，肌酐3.46 mg/dL，经多种治法水肿不退。近日又复外感，发热微汗，咳嗽痰多，口渴欲饮，舌红苔薄黄，脉细略数。笔者辨证乃风热袭肺，痰热内蕴，治以疏风宣肺，发表利水，清热化痰。处方：麻黄6 g、生石膏30 g、杏仁10 g、苏子10 g、葶苈子15 g、白芥子10 g、旋复花10 g、冬瓜仁 15 g、冬瓜皮 30 g、白术 10 g、苍术 10 g、甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎分2次温服。服药后遍身汗出如洗，尿量增多，水肿明显减退。后以原方减麻黄量为3 g，加防风10 g防己10 g、莱菔子10 g，续服5剂，水肿退，腹水消，胸水吸收，后转调理脾胃之剂而治愈。

2 益气健脾利水

益气健脾利水法适用于肾炎水肿而脾气虚弱者，主要症状有气短乏力、胃纳减少，甚则恶心呕吐、脘腹闷胀等。常用方药为防己黄芪汤合健脾渗湿之品。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”因脾主运化水湿，脾土伤败亦致水势泛滥，运用此法，调整了脾之运化转输功能，所以见效。

病案2：刘某，男，40岁，2002年5月20日初诊。3个月前因颜面、下肢水肿，尿常规异常而诊断为肾炎，经治疗后未见好转，而转我处就诊。患者水肿明显，按之凹陷，浑身软弱无力，2 d未进饮食，仅进少量桔子水，舌淡苔白，脉细，尿常规检查：蛋白（+++），颗粒管型（+），透明管型少，血清胆固醇 345 g/dL，尿素氮22.4 g/dL，肌酐正常。笔者辨证乃脾气虚弱，治以益气健脾利水。处方：党参20 g、黄芪30 g、淮山 30 g、白术 15 g、茯苓皮 30 g、苡米 30 g、防己15 g、防风 10 g、前仁 15 g、白茅根 15 g、大腹皮 15 g、陈皮10 g。每日1剂，水煎分2次温服，服5剂后尿量增加，水肿减退。后以健脾补肾、益气养血调治3个月，体质渐渐恢复，实验室检查阴性。后随访1年未见复发。

3 补肾温阳利水

补肾温阳利水法适用于慢性肾炎水肿而出现肾阳不足者，主要症状有周身水肿、胸腹有水，面色白或黧黑，腰痠肢冷，舌质淡苔白，脉沉细。《医门法律·水肿门》云“：肾司开阖，肾气从阳则开……肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”肾炎水肿以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化、脾不能运化、肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权。因此运用补肾温阳利水亦即王太仆“益火之源，以消阴翳”之法。

病案3：赵某，男，26岁，2003年9月21日初诊。3个月前行阑尾切除手术，术前查尿常规发现有蛋白尿，术后不久，全身水肿，有腹水，按之凹陷不起，腰痠肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细，尿常规检查：蛋白（+++），腹围85.5 cm。笔者辨证乃阳虚阴盛，遂运用补肾温阳利水法。处方：附子10 g、桂枝6 g、巴戟 15 g、茯苓 30 g、砂仁 10 g、蔻仁 10 g、陈皮10 g、苡米 30 g、白术 15 g、黄芪 30 g、川椒目 6 g、商陆10 g。5剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，药后尿量逐渐增多，以上方加减，服用月余而水肿退净。后用温肾运脾、调养气血之药调治3个月余而痊愈。

4 活血化瘀利水

活血化瘀利水法适用于慢性肾炎水肿夹有瘀血症者，主要症状有全身水肿而舌绛有紫斑，面唇肤色灰滞黧黑，或腹部膨胀，青筋暴露，或颜面四肢水肿减退而腹水长久不消者。中医学文献中有从气分治疗无效，当于血分求之之说。《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”笔者认为从气分治疗无效之水肿，乃由久病瘀血内阻所致，在辨证基础上运用活血化瘀法，不少病人取得良好效果。

病案4：唐某，男，33岁，2005年11月10日初诊。患慢性肾炎1年，水肿半年不退，腹部膨隆，肾囊亦肿，溲少而清，脘胀纳少，舌淡苔白，脉沉细。先投温肾运脾行水之剂，效不显，笔者思之良久，乃由久病瘀血内阻所致，治应活血化瘀利水，后在温肾运脾方中加入活血化瘀之品。处方：桃仁10 g、红花6 g、当归 10 g、白芍 10 g、白术 10 g、附片 15 g、黄芪30 g、党参 20 g、防风 6 g、茯苓 30 g、前仁 20 g。每日1剂，水煎分早晚2次温服。10剂服毕，水肿消退，后嘱续服10剂，以巩固疗效。

5 讨论

肾小球肾炎水肿，外感内伤皆有，但病理变化主要在于肺脾肾三脏。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”其中以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。此外，瘀血阻滞，损伤三焦水道，往往可使水肿顽固不愈。临床辨证应以阴阳为纲，尚须注意阴阳、寒热、虚实之间的错杂与转化。治疗方法有发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、降浊、化瘀等。笔者治肾小球肾炎水肿：大凡风邪袭肺、痰热内蕴者，治以疏风宣肺、发表利水、清热化痰；凡脾气虚弱，运化失职，水液内停者，治以益气健脾利水；凡肾阳不足，气化失司，水势泛滥者，治以补肾温阳利水；凡瘀血内阻，络脉阻滞，水道壅塞者，治以活血化瘀利水。综上四种治法，屡用于临床，疗效令人满意。