小剂量糖皮质激素佐治顽固性心力衰竭的疗效分析

陈元龙，王建新

慢性心力衰竭是心脏病终末阶段的主要临床表现，顽固性心力衰竭更是治疗的难点，其病死率高，治疗难度大，在临床工作中是心血管医生所面临的最为棘手的问题之一。由于患者机体长期处于应激状态，晚期会引起肾上腺皮质过度分泌至耗竭［1］。本研究旨在探讨小剂量糖皮质激素佐治顽固性心力衰竭的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009 年6 月—2011 年5 月在我院治疗的顽固性心力衰竭患者43 例，其中男25 例，女18 例;年龄38～91 岁，平均为(53.7 ±8.1)岁;风湿性心脏病3 例，冠状动脉硬化性心脏病11 例，扩张型心肌病9 例，肺源性心脏病12 例，高血压心脏病8 例;按照纽约心脏病协会心功能分级标准(NYNA)评定，Ⅲ级22 例，Ⅳ级21 例。患者均经临床、实验室、X 线、心电图和心脏超声心动图等检查，诊断符合《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)》标准［2］。排除标准:伴有严重未控制感染者、未控制高血压者〔＞180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)〕、糖尿病酮症酸中毒者、活动性消化道溃疡及肾功能不全者。将患者按照住院单、双号分组，其中观察组为单号20 例，对照组为双号23 例。

1.2 治疗方法 对照组行常规治疗，包括给予强心、利尿、扩血管、抗心室重塑治疗，口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、β 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂及洋地黄治疗，缺血性心脏病患者加用抗血小板、调脂及硝酸酯类药物治疗。观察组在常规治疗基础上加用小剂量糖皮质激素泼尼松5 ～10 mg，1 次/d，晨服，出院后继续或减量至5 mg。

1.3 观察指标 观察两组患者平均住院时间、随访4 年内平均住院次数及病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者平均住院时间为(77.8 ±23.6)d，平均住院次数为(8.1 ±2.2)次，病死率为40% (8/20);对照组患者平均住院时间为 (93.9 ± 22.0)d，平均住院次数为 (9.7±2.6)次，病死率为48% (11/23)。观察组患者平均住院时间、平均住院次数均低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者病死率比较，差异无统计学意义 (P ＞0.05)。

3 讨论

顽固性心力衰竭患者因病情迁延，反复发作，使肾上腺分泌常处于兴奋状态，引起糖皮质激素分泌相对或绝对不足，所以对于晚期患者适量补充小剂量糖皮质激素能增加其应激能力，但对相对早期患者疗效不明显。临床观察发现，晚期心力衰竭患者多伴有慢性糖皮质激素不足表现［3］，例如乏力、消瘦、虚弱、食欲不振、全身皮肤色素加深等，血生化检查垂体及其他激素功能下降，尤其是甲状腺功能，表现为血压、血糖偏低。

小剂量糖皮质激素治疗机制为: (1)利尿作用，可使肾小球滤过率增高，尿量增多; (2)改善心肌功能，提高心肌糖原含量，改善心肌细胞内K+减少和Na+增高现象，使K+、Na+转运正常化，减轻细胞内水肿，促进心肌酶活力，降低肺毛细血管通透性以及周围血管阻力，减少回心血量;(3)重新唤起对洋地黄及利尿剂的良好反应，心力衰竭晚期患者由于肾上腺皮质缺氧而导致其功能减退，产生强心剂及利尿剂不良反应现象，应用糖皮质激素可使血糖皮质激素浓度提高至正常值;(4)纠正继发性内分泌紊乱，顽固性心力衰竭患者体内醛固酮和血管升压素水平显著升高，对利尿剂反应不佳，糖皮质激素对抗垂体后叶素作用，减少血管升压素分泌，并抑制垂体前叶功能，使醛固酮分泌减少，从而增强利尿剂效果［4－6］。本研究发现，部分患者由于使用了ACEI/ARB、利尿剂后血压偏低，加用小剂量糖皮质激素泼尼松48 h 后(口服)，血压趋于正常，可以停用小剂量升压药，患者排尿量明显增加，可能是由于糖皮质激素抗休克和同化作用。使用激素2 d 后患者食欲增加，精神好转，7 d 后患者皮肤有光泽。

正常人每天分泌的糖皮质激素总量相当于5 ～15 mg 泼尼松，所以患者每天仅服用5 ～10 mg 泼尼松即可维持正常水平，服药时间选择血浆糖皮质激素水平节律峰值位相(8 点)，1次/d。长期维持治疗不会引起垂体－肾上腺轴紊乱。有报道指出，糖皮质激素治疗顽固性心力衰竭均用量较大，不良反应严重，不可能长期应用，虽然能减少患者住院时间，但不能减少其住院次数［5－7］。本研究中泼尼松使用量较小，仅起补充患者分泌不足部分的作用，不抑制其自身肾上腺糖皮质激素分泌功能，随访期内，未出现糖皮质激素过量和功能减退症状。

本研究结果显示，观察组患者在随访期内平均住院时间和平均住院次数显著低于对照组，说明小剂量糖皮质激素有较好疗效。但应指出，糖皮质激素治疗不是病因治疗，不能降低病死率，因此心力衰竭综合治疗不容忽视，这样才能更好地发挥糖皮质激素的作用。本研究失访患者较多，导致观察患者较少，但仍可得出小剂量糖皮质激素是辅助治疗顽固性心力衰竭和减少其复发的有效方法之一。

1 卢亮，厉伟民. 肾上腺皮质功能变化在顽固性充血性心力衰竭患者中的临床意义［J］． 中国危重病急救医学，2003，15 (8):489－491．

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］． 中华心血管病杂志，2007，35(12):1076 －1095．

3 刘晓方，别自东. 慢性心衰患者下丘脑－腺垂体－靶腺激素分泌水平变化的临床意义［J］． 实用心脑肺血管病杂志，2006，14(11):923 －925．

4 高兰梅. 糖皮质激素佐治难治性心力衰竭［J］． 中西医结合实用临床急救，1996 (9):389 －390．

5 何文平. 小剂量糖皮质激素治疗顽固性心力衰竭30 例疗效观察［J］． 现代医药卫生，2010，26 (10):1533 －1534．

6 甄宇治，邓彦东，刘超，等． 糖皮质激素对重症心力衰竭患者神经内分泌因子影响的临床研究［J］． 中国全科医学，2012，15(1):54 －56．

7 李尚俭，陈新义. 糖皮质激素辅助治疗慢性心力衰竭的疗效及其对神经体液因子影响的研究［J］． 实用医学杂志，2005，21 (9):964 －966．