骨科住院医师规范化培训的问题与对策

毛宁方 白玉树 谢 杨 陈 凯 何大为 沈洪兴 石志才 李 明

（第二军医大学附属长海医院外科学及野战外科学教研室 上海 200433）

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段［1］。现代医学教育发展和临床医师培养规律表明，住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的作用［2］。上海市在全国率先推行住院医师规范化培训工作，首批参加规范化培训的住院医师于2010年7月下旬进入全市39家培训医院开始接受培训，作者所在单位是上海市首批住院医师规范化培训基地之一，本文结合作者过去近三年的骨科住院医师培训带教工作经验，从本学科专业特色角度出发，探讨如何做好规范化培训的工作。

1 骨科的学科性质特点对住院医师规范化培训工作的影响

1.1 骨科工作特点：骨科作为外科学的重要分支，是一门实践性、操作性极强的学科。骨科疾患病种多样，涉及全身各个部位，各种疾病的临床表现和治疗手段具有明显的个体化特点，相同疾病病人可以有截然不同的症状、体征和治疗方式，治疗方法灵活多变。骨科一般由病房、门诊和急诊三部分工作组成，病房主要工作是围手术期处置和手术，门、急诊则区别较大。创伤是骨科专业的基础亚学科，病人主要源于交通伤、坠落伤等意外伤害，主要在急诊收治病人，而门诊病人相对较少。创伤急诊病人初期的处置极具自身特点，包括全身伤情的判断和诊治，骨折或脱位的手法复位和石膏固定技术，开放伤的清创缝合等等。老龄化时代的到来使得脊柱、关节疾病日渐增多，以门诊病人为主，主要涉及退变性疾病和骨质疏松性疾病等，而急诊病人相对较少。此外，骨科手术涉及各种内固定材料和专科手术操作工具，例如创伤外科使用的各种钢板、螺钉、髓内钉等；脊柱外科使用的各种减压枪钳、神经拉钩、脊柱内固定系统等；关节外科使用的关节镜、各种关节置换工具及人工关节假体等等，这些种类繁多的材料和工具对年经的住院医师来说往往十分陌生，短短几个月的轮转培训时间里，能对这些工具的使用有初步的了解和熟悉就已十分不易，更不用说熟练的手术操作了。

因此，骨科繁杂的工作性质特点决定了住院医师规范化培训的目的不能过于求全，而是以掌握骨科常见病、多发病的诊治原则为主。

1.2 骨科亚学科的划分：近十年来，全国各大医院骨科发展迅猛，科室规模也逐渐扩大，在学科分工专业化的背景下，大部分医院的骨科均进行了亚学科细分。医学学科亚专业化是医学知识增长和技术进步的必然结果［3］。我院骨科即根据学科建设发展要求，分为创伤外科、脊柱外科、关节外科三大病区。

骨科亚学科专业化程度高，各亚学科新的诊治理念和技术等知识不断更新膨胀，培训人员面对大量的专业知识和信息往往显得无所适从。住院医师规范化培训目标是使住院医师对骨科基础知识和基本的诊治原则有一定的了解和熟悉，而各亚学科不断向专、新、尖技术发展，这种潜在的内在矛盾一定程度上增加了骨科住院医师规范化培训工作的难度。骨科尚未细分亚学科时，培训人员在骨科任何一个治疗组学习时，就可能遇到骨科所有的常见病和多发病，而在如今亚学科细分的背景下，培训人员在一个治疗组学习时遇到的病种范围十分有限，不利于对骨科临床基础知识的全面熟悉和掌握，而且，对带教教员个人能力也提出了更高的要求。

1.3 骨科跨学科知识需求：骨科与许多学科关系密切，比如说影像学、材料学、神经外科、肿瘤科、风湿免疫科和理疗科等等，其中与影像医学的关系最为密切。随着当代影像医学的发展进步，螺旋CT、核磁共振（MRI）等影像新技术的出现，极大的促进了骨科诊疗技术的发展，比如脊柱疾病往往涉及脊髓、神经的压迫和损伤，即往椎管造影等有创检查手段已被如今常用的MRI检查替代，且MRI检查的敏感性和特异性都非常高。影像学的发展给骨科带来了便利，但相关知识与信息量也大幅增长，培训人员需要一定的影像学知识基础才能保证骨科轮转学习效果，然而，在骨科轮转学习的住院医师规范化培训人员一般都是各医学院校临床专业毕业的学生（仅少部分为骨科专业的研究生），他们在校期间对影像学的学习与掌握十分有限，尤其是骨科影像学方面的知识掌握相对更为薄弱。跨学科知识需求的增加进一步增大了住院医师规范化培训的难度。

总之，骨科自身的学科特点使得住院医师规范化培训的带教工作富有挑战性，要想取得理想的学习效果，必须根据骨科的性质和特点合理规划、统筹安排。

2 做好骨科住院医师规范化培训工作的几点体会

作者所在单位长海医院骨科为国家重点学科，师资力量雄厚，临床资源丰富，多年来培养实习生、研究生和进修生的教学经验为培养住院医师打下了扎实的基础。经过近三年来的住院医师规范化培训，我们积累了一定的相关带教经验，下列几个措施我们认为是十分必要而且有效。

2.1 制定高效合理的轮转计划：由于骨科病种多样、工作繁杂，住院医师规范化培养要想在短暂的培训期内取得良好效果，需要高效利用有限的轮转时间，制定合理的轮转顺序。首先，住院医师来骨科轮转之前，应当先安排在影像科进行轮转学习，重点学习骨科常见疾病的影像诊断，这个层面的安排由医院教学管理部门在制定轮转计划时统一落实。这种安排如同提前预习功课一样，优势是显而易见的，住院医师通过影像科的轮转学习，对骨科常见病的解剖和影像有了初步的直观感受，进入骨科再遇到相关的疾病时，就不会被大量的影像资料弄得一头雾水，而是可以将临床症状、体征与影像资料结合起来进行学习，达到了事半功倍的效果。其次，在骨科各亚学科中，创伤是骨科的基础，创伤疾病的病种最为丰富和多见，局部解剖相对脊柱和关节来说较为简单，还存在一些风险较小的手术和操作，如清创缝合、石膏固定、各类骨牵引、简单骨折脱位等等，对住院医师来说动手机会较多，学习难度相对也不高，这一方面有利于激发学生对骨科学习的兴趣，另一方面也利于住院医师熟悉骨科基本工作流程。因此，本着由易到难的学习原则，科室在安排住院医师轮转顺序时，应该让他们首先在创伤组轮转，而且安排的时间应当占到整个骨科轮转时间的一半以上，然后再安排进入脊柱组或关节组等亚专业组学习。

2.2 建立重点突出、统一带教的知识模块：科学技术的进步使骨科诊疗手段在近20年发展迅速，而教科书很难及时更新相关内容。同时，随着社会发展和人口老龄化进程加快，骨科病人的疾病谱发生了明显变化，小儿麻痹后遗症、急性血源性骨髓炎等病例渐趋罕见，而多发高能量创伤、骨质疏松并发症和退变性疾患等逐渐高发。此外，骨科各亚专业学科的发展使得各专业组收治病种较为单一，但实际上骨科的病种多、涉及面广［4］。因此，针对常见病、多发病进行重点教学十分必要。住院医师分配到各个治疗组学习并参与临床工作后，如果教员单纯依靠轮转期间遇到的临床病人来进行带教，轮转效果不可避免的带有偏面性，这种情况在我院这种规模的三甲医院显得尤为突出。因此，带教教员不仅要针对现有病种进行带教指导，还应当避免遗漏各自亚专业范围内常见病和多发病的相关重点知识。为此，我科组织经验最丰富的教员进行研究讨论，确立了如股骨颈骨折、腰椎间盘突出症、肩周炎等26个专题，分别进行备课和PPT制作，反复修改后列为针对规培生的标准化教案，并由科室保存，以PPT教学的形式，每周2次安排经验丰富的高年资主治医师以上人员进行授课，并要求所有轮转住院医师在骨科轮转期间必须参加所有26个知识模块的学习。这些知识模块涵盖骨科各亚学科的常见病与多发病，相关疾病最基础、最关键的知识点得以清晰展现，大量的影像学资料也在其中直观的体现。采用这种教学方法，规培生即使在某个治疗组轮转期间没能遇上相关的疾病，也能从专题知识讲座中获得最大的收获。

2.3 重视门、急诊轮转学习：骨科门、急诊是骨科重要的组成部分，住院医师经过骨科规范化培训后，虽然只有少部分人将来从事骨科专业，但作为一名临床医生，临床工作中肯定会遇到涉及骨科领域的疾病，如腰痛伴下肢放射痛常需鉴别腰椎间盘突出症、血栓闭塞性脉管炎、盆腔疾病等等。住院医生在规范化培训时如果只在骨科病房工作，接触的都是经过明确诊断的骨科病人，容易产生先入为主的概念，妨碍临床思维能力的提高，只有经过门、急诊的轮转，住院医师才能形成对患者进行整体评价的习惯，才能获得临床一线宝贵的知识和经验。因此，我们根据骨科门、急诊病人收治范围的特点，采取了相应的培训方式，规定创伤组轮转的规培生每周二次参与急诊工作，而在骨科脊柱、关节轮转的规培生则每周二次参与门诊工作，其中一次是跟随教授出专家门诊，通过亲身体会骨科门、急诊的诊治过程，从中学习骨科常用处方药物的使用方法、骨科门、急诊病人的初期诊治原则和相关的鉴别诊断知识。这种培训方式比填鸭式的学习书本知识更加生动灵活，而且印象深刻，有利于规培生不断提高临床思维能力。

2.4 加强师资力量培训：美国资深外科学教育家认为，不管采用何种训练方法，专业方面的典范人物或良师是专业选择和事业发展中最为重要的因素［5］。优秀的带教教师是良好教学效果的首要保证，为此，我科在选定带教教师方面制定了严格的标准，从全科范围内挑选责任心强，具有丰富临床经验和良好教学能力的中青年骨干，组织参加由院方组织的“青年教师师资培训”等教学培训班，并邀请学校特级教员和A级教员教授教学理念和授课技巧，确保带教教员熟悉各种教学方法和手段，使得他们的临床知识和经验能有效的传授给规培生。同时，建立相关的教学质量的考评标准，如制订“住院医师带教质量评价表”，让参加培训的住院医师对带教教员进行评分，并将带教成绩和培训工作中的表现与教员的职称等级晋升评定挂钩，确保带教工作能保质保量的完成培训目标。

长期以来，我国的医学生从院校毕业后未经二级学科培养，就直接分配到医院，临床工作能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。随着住院医师规范化培训工作的成功开展和实施，这种现状将逐步得到改善。骨科作为外科培训的重要科室之一，培训效果受到很多因素的制约和影响，目前仍然存在许多亟待解决的问题，需要不断研究带教方法，提高带教水平，才能为我国医学事业的不断发展输送高素质的住院医师。

［1］王宁，王雅杰.肿瘤专科住院医师规范化培训的思考［J］.西北医学教育，2011，19（1）：98－100

［2］屈翔.住院医师规范化培训相关问题的思考［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（10）：1653

［3］Toyota BD.The impact of subspecialization on postgraduate medical education in neurosurgery［J］.Surgical Neurology，2005，64（5）：383－391

［4］张晋煜.模块化的PBL教学模式在骨科临床实习教学中的应用［J］.卫生职业教育，2011，30（5）：84－86

［5］Ko CY，Whang EE，Karamanoukian R，et a1.What is the best method of surgical training A report of America’s leading senior surgeons［J］.Arch Surg，1999，133（8）：900－905