PKP治疗骨质疏松性胸腰段骨折并发症的评估

鲁 追 孙永新

（迪庆香格里拉人民医院创伤骨科 云南 迪庆 674400）

老龄化已成为我们面临的现实社会问题，其中骨质疏松性骨折患病率的增高已成为目前危害老年人晚年生活质量的一大杀手。保守治疗复位效果及症状改善疗效不确定［1］，而长期卧床给患者带来的是骨质疏松加重，会引发各种肺部及全身并发症，致残率高，严重影响患者生活质量。切开复位内固定失败率很高。国内外大量研究报道，椎体成形术是一种可靠的治疗骨质疏松性骨折的方法，本文主要探讨PKP椎体成形术对骨质疏松性胸腰段骨折的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2008年2月至2011年12月15例骨质疏松性胸腰段骨折患者接受PKP椎体成形术治疗，其中男1例，女14例；平均69.3岁（58-78岁）。所选患者均为单椎体骨折，其中T1l椎2例，T12椎5例，L1椎4例，L2椎1例，L3椎3例。以上所有患者均经骨密度检查诊断为骨质疏松，致伤原因为跌伤，交通伤。查体除伤椎叩痛外，无神经脊髓损害体征。X线及CT示椎体楔形变，胸腰段脊柱不同程度后凸畸形，脊髓无压迫，MRI示新鲜骨折，AO分型为A1、A2型。病因学诊断上排除椎体肿瘤性疾病，无明确手术禁忌。

1.2 手术方法：取俯卧位，体位复位，常规皮肤消毒铺巾，2%利多卡因局麻。在C型臂透视下明确椎弓根的位置，小尖刀切皮约3 mm，正位透视下将穿刺针置于椎弓根的外上缘，侧位透视下确定针的方向，缓慢进针，针尖至椎体的前中约1／3。用球囊扩张系统扩张椎体，观察控制球囊内压，尽量恢复椎体高度，推入造影剂，观察椎体复位情况。配制骨水泥，注射见到骨水泥逐渐散开，严密监测骨水泥渗漏情况。13例采用单侧穿刺，2例采用双侧穿刺，注入骨水泥平均3.9-5.2 ml。

1.3 观察指标及统计学处理：术前、术后3d及末次随访时测量X线片椎体前缘丢失高度变化；Cobb角；术后X线及CT扫描判断骨水泥在椎体内的分布情况；应用医用统计学软件SPSS 17.0版，对所得数据进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术后24小时腰痛消失或部分缓解，有效率100%。所有患者术后24～48小时下床活动。骨水泥出现拖尾现象者2例，向椎体前缘或间盘渗出者4例，无明显症状。无向椎管内渗漏发生。随访12～15个月，平均11.5个月，伤椎前缘高度丢失比值由术前平均（52.7±8.3）%恢复至术后（16.2±6.7）%，差异有统计学意义（P＜0.05），随访时为（20.6±3.5）%，与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Cobb角术前平均（34.2±3.5），恢复至术后（21.9±5.1），差异有统计学意义（P＜0.05），随访时为（21.5±4.2），与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 PKP手术的优点：椎体成形术创伤小，在恢复椎体高度、增强骨质的同时有一定的止痛效果，患者可以早日下床，生活质量明显提高。适应症的选择一直以来是国内外始终存在争议。

Kall mes和Buchbinder［2，3］随后报道，对骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术后疼痛和功能的改善程度与假手术组相似，提示可能存在心理因素对疼痛的影响。但大部分学者支持：与保守治疗相比，PKP可迅速缓解疼痛，显著提高患者生活质量，手术组的治疗效果是显而易见的。

椎体成形术止痛机制是注入的骨水泥有效恢复压缩椎体的强度和刚度，增加椎体内微骨折的稳定性，使其活动时不再挤压、摩擦刺激神经末梢；聚合反应时产生的热能破坏组织内的神经末梢，使疼痛消失或缓解。Zoarski［4］等报道PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折30例，术后数小时疼痛缓解率达96.7%，15-18个月后随访疼痛缓解率仍达95.7%。骨质疏松性椎体压缩性骨折患者保守治疗中如不能严格卧床可能会进一步加重后凸成角，PKP通过向骨折椎体内插入一个可扩张的气囊，使椎体复位，可改善后凸畸形，缓解局部张力带的退变，对局部稳定性产生有利影响。前柱完整与否将决定脊柱矢状面塌陷及后凸畸形的发生率。

3.2 适应症：近年来，有学者研究报道了骨水泥等用于高能量骨折及其他严重骨折联合应用的临床研究，获满意疗效，其方法的广泛应用有待进一步研究。适应证的合理选择是决定手术效果的重要因素。综合文献适应症有以下几点：1、非爆裂性椎体骨折，椎体后壁大部分完整，椎管内无占位，硬膜囊无明显受压，患者无受损平面以下神经功能障碍。2、骨质疏松性椎体压缩性骨折，疼痛持续不能缓解或长期卧床可能引发并发症者；3、椎体高度压缩，胸椎＜50%，腰椎＜75%。4、骨折时间不易过长，应＜3月，最好＜3周，局部压叩痛，责任椎明确。

3.3 手术经验：术前体位的摆放显得尤为重要，骨质疏松性胸腰段压缩骨折体位复位效果好利于术中球囊扩张系统扩张椎体，最大限度的复位及适量的骨水泥注入，对后凸畸形的矫正有很大帮助。研究表明骨水泥注射量与止痛效果无相关性，过量注射反而会增加单体的毒性并增加渗漏的发生率。Bel koff等［5］研究显示注射2 ml骨水泥就可以恢复椎体强度.恢复椎体刚度在腰椎需6 ml，胸腰段需8 ml。骨水泥注射剂量应与术中球囊扩张程度相适应。如骨水泥注射剂量超过球囊膨胀形成的窄腔所能容纳的最大剂量，椎体内压力的骤然增加会增大骨水泥的渗漏率［6］。骨折大多有椎体前壁及前上终板的破损，可采用分次灌注技术，即在体位复位及球囊复位后前缘的破损增大，在骨水泥注入时，C形臂透视下首先注入一定剂量到达椎体前缘及上终板内形成一个壁，稍等片刻，待骨水泥凝固后再推入适量骨水泥，这时骨水泥就不会渗漏。总之，椎体成形术疗效显著，提高了患者晚年生活质量，减轻了社会经济负担，是治疗骨质疏松性胸腰段骨折的明智选择之一。

［1］Phillips FM，Mini mally invasive treat ments of osteopor otic vertebral co mpression fractures.Spine，2003，28：45-53

［2］Kall mes DF，Co msteck BA，Heagerty PJ，et a1.A rando mized trial of vertebroplasty f or osteopomtic spinal fractures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：569-579

［3］Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et a1.A randomized trial of vertebr oplast y f or painf ul osteopo mtic vertebral fract ures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：557-568

［4］Zoarski GH，Snow P，Olan WJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：quantitative prospective evaluation of long ter m outcomes［J］.J Vase Interv Radiol，2002，2：39-48

［5］Belkoff SM，Mat his JM，Jasper LE，et a1.The bio mechanics of vertebr oplasty：t he effect of cement vol u me on mechanical behavior［J］.Spine，200l，26（14）：1537-1541

［6］Weisskopf M，Ohnsorge JA，Niel hard FU，et a1.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty：an in vitro study.［J］Spine，2008，33（2）：178-182