小骨窗开颅术治疗高血压脑出血48例临床疗效分析

姚 瑞（淮南东方医院集团总院脑外科 安徽 淮南 232001）

高血压脑出血是最常见的原发性脑实质内出血，其死亡率和致残率非常高，基底节区出血最常见，约占2／3，多位于壳核，是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂，甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。外科手术在出血性脑卒中的治疗中起着越来越重要的作用［1］2008年4月～2011年5月，我院共收治高血压脑出血患者48例，经小骨窗开颅术清除血肿腔内置管引流，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男28例，女20例；年龄44～71岁，均有高血压病史，有家族史12例。发病到手术时间最短为5小时，最长11天，为院外保守治疗疗效不佳后转入我科。

1.2 临床表现：头痛、呕吐、一侧肢体偏瘫、神志清楚或意识障碍。格拉斯昏迷（GCS）评分：：GCS评分：6分16例。9～13分12例，7～8分10例，血肿位于壳核3例，丘脑6例，皮质下9例，尾状核头10例，丘脑和尾状核头8例，小脑4例。血肿40～100 ml。

1.3 手术方法：麻醉后，翼点下方1c m与翼点前方1c m相交处作为手术头皮切口的前方的开始点，沿发迹上行、然后作马蹄形的切口，用乳突撑开器撑开头皮各层，颅骨钻孔后扩大骨窗直径3c m左右，电灼硬脑膜血管后星状剪开硬脑膜，用脑穿针向血肿中心部位穿刺，抽出血凝块后，沿穿刺针方向切开皮层1.5-2.0c m，止血后用窄脑压板分离脑组织，切开皮质慢慢深入到血肿区，用吸引器慢慢吸引血肿。凝血块位于深部边缘的清除可借脑搏动的力量慢慢清除。用双极电凝止血。血肿的清除，皮质明显塌陷，降低脑压，血肿腔清洗干净。根据情况血肿腔可放置引流管，硬膜不要缝合，常规关颅［2］。

1.4 预后评价标准：发病60d后随访，按日常生活能力ADL分法评估预后。Ⅰ级：完全恢复正常；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；III级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结果

术后2～3天复查CT，血肿全部消失44例，部分残留4例。术后生存44例，4例死于MSOF。术后按ADL分级：I级3例，II级8例，III级25例，IV级10例，V级2例。出院半年后作格拉斯哥（GCS）评分：恢复良好的25例（52.08%），有功能障碍但是生活自理的10例（20.83%），基本生活自理的7例（14.58%），植物生存的2例（4.16%），死亡的4例（8.33%）。

3 讨论

高血压脑出血（HICH）是高血压常见的并发症，临床外科治疗方法颇多［3］。患者经常有多年的高血压病史，而且原因大多是因为外部因素刺激而致发病，发生出血后其主要的病理变化包括血肿的占位效应、血肿分解产物产生的继发性损伤以及局部脑血管痉挛。

用外科手术方法清除血肿并解除其造成的原发和继发性损伤是现在临床上治疗HICH最快捷最有效的方法之一。传统的开颅手术时间长，创伤大，失血多，术后并发症多，病死率较高。但多需全麻，手术时间长、失血多，手术引起脑损伤、水肿反应大，严重影响病人的术后恢复。目前多数学者［4］主张脑出血应超早期手术治疗，手术清除血肿可以及早清除压迫，降低颅内压，保护受压的神经元，防止和减轻出血后一系列病理生理变化，中断危及生命的恶性循环。

术中应注意以下几个问题：开颅术中过度牵拉脑组织可造成脑挫伤、脑水肿、脑梗塞及脑出血等。因此术中最好不使用脑牵开器，仅使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可：进入血肿区后用小吸引器缓慢持续吸引，多可将血肿吸除，注意吸引器的活动范围不可过大，此外不强求血肿完全清除，底部残余少许血肿，占位效应已较小且有压迫止血作用，如果强行吸出，则可引起活动性出血增加深部止血损伤，加重了手术继发性损伤。

对术后并发症的防治首先必须注意防止再出血，高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，手术后血压必须稳定在正常水平。其次昏迷病人肺部感染是常见的并发症，及早气管切开是预防肺部感染的主要措施，同时加强基础护理，辅以雾化吸入等。高血压脑出血手术早期并发消化道出血发生率可达70% 以上，其预防措施包括有效降低颅内压、尽早插胃管鼻饲、胃酸中和药物及保护胃黏膜等措施。

［1］Lis k DR，Past eur W，Rhoades H，et al.Early pres ention of hemispheric int racerebral hemorr hage：Prediction of out co me and guide lines for treat ment allocat on［J］.Neur ology，2003，44：133，139

［2］缪春明.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：469

［3］李良民.立体定向治疗脑内血肿68例报告［J］.中华神经外科杂志，2005，21（6）：330

［4］王建清，陈衔城，吴劲松，等高血压脑出血手术时扫的规范化研究［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）；21～41