痰与其他下呼吸道标本的细菌学检查的探讨

熊淑芹 孙 静 李秋苓

（山东省平阴县疾病预防控制中心 山东 平阴 250400）

痰培养主要针对下呼吸道感染病原菌的调查，如细菌性肺炎肺结核、慢性吃气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、深部霉菌性肺部感染或肺炎支原体引起的感染等。

如分离到结核分枝杆菌、肺炎支原体或深部霉菌，则可确定为该菌与感染有关，如如分离到金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等则要小心判断，因为他们亦可能是上呼吸道常在菌。细菌性肺炎可能分离到的细菌菌种有：金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌；肺结核可能分离到的细菌：结核分枝杆菌、鸟—胞内分枝杆菌、偶发分枝杆菌、堪萨斯分支杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌。

1 标本采集

1.1 采集标本均应在用药前，一般以晨痰为好，刷牙，漱口，以除去口腔内大部分杂菌，患者用力自肺部深处咳出的分泌物，吐入无菌容器内，一小时内送检。

1.2 检查结核分枝杆菌者，清晨采集得当。如患者咳痰较少，则应采集24小时痰液，结核培养者应连续三天采集三次晨痰。

1.3 痰培养亦可用气管穿刺抽取标本，用14号针头经环状与甲状软骨膜小心穿刺。

1.4 支气管分泌物，应有专科医师用支气管镜双层套刷直接采集肺部的感染物。双层导管可保护采集刷不受口腔正常菌的污染，细菌菌落计数法评价标本的细菌量，一般以103CFU／ml为临界值。菌落计数方法：取标本约0.1 ml直接插入1.0 ml无菌的林格乳酸盐溶液，再用接种环取约0.01 ml置培养基，CO2环境培养过夜后作细菌菌落计数。当平板上生长菌落大于10个时，表示培养阳性有意义。

1.5 支气管肺胞冲洗液采集方法，亦用支气管镜双层套刷。须灌入生理盐水，使之达到支气管、肺泡、再收回，重复数次。目的是将肺泡内分泌物洗出来，标本应用同时作涂片检查，鳞状上皮细泡数目≤1%时，表示未受到口腔分泌物污染。菌落计数≥105CFU／ml才具有诊断意义。此法诊断细菌性肺炎的敏感度达100%、特异性亦达100%。厌氧培养，诊断厌氧菌引起的肺脓疡。

2 肉眼观察

观察痰液的颜变、粘度、有无血丝、浓，如痰呈水样，明显是唾液，应拒收。如有颗粒存在，则应注意可能与放线菌及奴卡菌属有关。

3 革兰氏染色图片检查

选择呈血色或锈色的脓样标本作涂片革兰氏染色镜检。

3.1 如诊断为肺炎或标本来自重症监护病房，应在2小时内作出图片的初步报告。

3.2 一般病人的标本可在当日作出初步报告。

3.3 涂片观察应细菌的染色、形态、排列，以及真菌或霉菌的狍子或菌丝。

3.3.1 如发现许多具有荚膜、矛头状排列的革兰氏阳性双球菌（有时呈单个、短链状），可能是肺炎链球菌，作再作荚膜染色或荚膜肿胀反应。

3.3.2 如发现许多革兰氏阳性球菌成簇状排列，可能是金黄色葡萄球菌。

3.3.3 如发现许多短而粗的、具有荚膜的革兰氏阴性杆菌，可能是肺炎克雷伯球菌。

3.3.4 如发现革兰氏阳性分枝杆菌，应怀疑为放线菌或奴卡菌，如肉眼见到硫磺颗粒，则可能性更大，应作抗酸染色，并接种专用培养基。

3.3.5 如发现革兰氏阳性的酵母菌或其他霉菌，应接种培养基进行分离。

3.4 革兰氏染色涂片的结果仅为假设性诊断，快速做出初步报告，并以培养方法证实。

3.5 痰标本接种前还应作白细胞和上皮细胞的检查，用革兰氏染色涂片以低倍镜观察并计数中性粒细胞及鳞状上皮细胞，当鳞状上皮细胞数＞＜25／LPF时应重新送标本。

4 痰标本接种处理

4.1 漂洗法将脓样痰倒入盛有生理盐水及玻璃珠的试管中，充分振摇，然后用接种坏接种标本。

4.2 痰溶剂处理法

4.3 消化—去污处理法

5 接种

5.1 按《微生物学手册》要求接种相应的培养基

5.2 常规的痰培养基

5.2.1 一个双盘平板：一半是苯乙醇琼脂（内含粘菌素和萘啶酸），另一半是EMB或MAC琼脂。

5.2.2 一个血平板：并贴0.04单位的杆菌肽纸片，如怀疑肺炎球菌时，可再贴5ug／片奥本托欣纸片。

5.2.3 一个巧克力平板。

5.2.4 每个平板均按分段划线法，将标本中的细菌分离出来。5.2.5 孵育在35℃5%CO2环境中。

6 鉴定及报告

6.1 第二天观察各种平板，并记录细菌生长的数量及菌落形态。

6.2 每一种生长菌以多量、中量、少量和极少量表示之。（第一区＞10个，第二区＜5个为少量；第一区＞10个，第二区＞5个为中量；第一区＞10个，第二区＞5个，第三区＞5个为多量）。

6.3 作涂片革兰氏染色镜检。

6.4 具有金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、或绿脓假单胞细菌等快速生长菌，可立即做快速药敏实验。

6.5 按需要做生化试验，亦鉴定细菌。

6.6 有可能的话第二天就可发出最后报告。如疑金黄色葡萄球菌—做血浆凝固酶实验，如疑铜绿假单跑菌—氧化酶实验，如疑大肠埃希氏菌—靛基质试验，肺炎链球菌—胆汁溶菌、奥本托欣实验。

6.7 第三天可报告常规痰培养的结果 写出菌名并标出生长的菌量、以数量多寡排列。例如：主要生长菌为 金黄色葡萄球菌，多量；流感嗜血杆菌，多量；奈瑟菌属细菌，少量。报告多量生长菌的药敏结果。

6.8 只有当培养生长菌数量为多量时到中量时才有可能为致病菌。

6.9 痰培养可能有1～3种报告，临床医师可依据临床症状及涂片结果判断作出何种为真正的致病菌。例如肺炎链球菌生长速度较慢，可能被生长速度快的细菌所掩盖，培养结果仅供参考，很可能被忽略掉，如先观看直接涂片，可以反映标本中各种细菌的真实数量。

7 注意事项

痰培养经常会有错误发生、至少能得到很准确的结果，其原因有：

7.1 收集标本的人员不明了必须采集新鲜、深部咳出的痰液。

7.2 没有迅速将标本送到实验室，检验人员没有立即处理标本。

7.3 痰标本受到口咽处正常菌群的污染。

7.4 难以决定所分离到的菌种何者确实与肺部感染有关，因痰培养很少得到纯培养。曾经有人报告肺炎链球菌菌血症的患者痰标本中有45%培养不出现肺炎链球菌。

7.5 痰标本不能作厌氧培养。

7.6 痰液标本作结核分枝杆菌培养 作结核分枝杆菌检查的实验室应具备生物安全柜，操作室的消毒设施必须安全，沾有分枝杆菌的接种环不能直接在火焰上消毒，任何废弃物必须灭菌后弃之，任何时候应防止感染自己或传染他人。