凶险性中央型前置胎盘术中大出血合并膀胱破裂护理对策

黄晓红 徐红艳 姚红霞

(浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006 )

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是一种严重的妊娠并发症［1］。其发病率国外报道为0．5%，国内报道为0．24% ～1．57%［2］。有剖宫产史者再次妊娠并发前置胎盘且胎盘位于子宫瘢痕处称为凶险性前置胎盘，常常威胁产妇的生命安全，剖宫产术因子宫下段肌组织菲薄收缩力差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故可发生手中大出血。胎盘穿透子宫，侵入膀胱，术中剥离时引起膀胱破裂，临床病例少见，总结我院1例凶险性前置胎盘术中大出血合并膀胱破裂，术中护理体会报告如下。

资料与方法

1．一般资料:患者女性38 岁，足月剖宫产1 流产3，末次月经为2011 年3 月24 日。本次因"停经28 周，发现胎儿畸形胎盘异常20 天"于2011 年10 月6 日入院。入院诊断"孕5 产1 孕28 +周RSA，胎儿唇裂合并腭裂，凶险性中央型前置胎盘，羊水过少"。入院检查骨盆外测量:髂棘间径24 cm、髂嵴间径26．5 cm、骶耻外径19 cm、出口横径8．5 cm，胎位RSA，测胎心140 次/分，宫高25 cm，腹围78 cm，胎膜未破，宫缩未及，阴道检查未行，B超提示"胎儿唇裂合并腭裂，目前胎盘呈中央性前置胎盘，胎盘植入，羊水指数4．6 cm"。经我院产前诊断会诊后，建议终止妊娠。

2．手术过程:患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取原剖宫产手术切口进腹。洗手探查见:子宫如6 +月，色红，子宫下段菲薄，左侧子宫下段浆膜层透出紫红色，考虑为胎盘组织穿透，在子宫体与下段交界处取子宫横切口，切口下见胎盘组织，打洞进入，见羊水清，量约100 ml，脱位LSA，臀牵助娩一活婴，重1300g，外观见新生儿唇腭裂畸形，新生儿Apgar 评分:1 分钟时7分，5 分钟时7 分。胎盘附着于整个宫腔，完全盖过内口，植入宫壁，下段子宫有多处胎盘植入，肌层菲薄，难以分离，手术中出血汹涌，5 分钟达到2000 ml，宫腔用纱布填塞、可吸收线8 字缝合开放的血窦等处理，均难以止血，决定行子宫全切术。子宫切除后，检查发现膀胱底破裂，膀胱三角区结构完整，双侧输尿管未见损伤，行膀胱修补术+膀胱造楼术+右侧输尿管留置双J 导管，缝合口顶端留置22F 导尿管，经左侧下腹部引流到体外，美兰液200 ml 充盈膀胱，吻合口未见美兰液流出。予大量PVP 及生理盐水冲洗腹腔。检查各创面无活动性出血，清点纱布和器械无误，留置腹腔引流管一根，关腹。术中出血4000 ml，尿量500 ml、色清。子宫下段大面积胎盘植入，侵入膀胱肌层。

护理配合

1．术前准备

(1)环境准备:手术室层流进行空气消毒，室内温保持在21～25℃，相对湿度为40% ～60%，有研究表明做好手术间温、湿度的监测和调节，使其维持在规定的限度内，有利于维持洁净无菌环境，降低切口感染机会和提高切口愈合能力［3］。

(2)患者准备:为消除患者对手术环境和手术的紧张情绪，应与患者进行适当交流，使患者精神放松，消除了术前疑惑、不确定、焦虑心理;胎盘植入产后出血量大，于上肢建立有效静脉通道，固定上肢于躯体两侧，将输液器与三通延长管连接，留置深静脉以检测中心静脉压及快速补充血容量。保证充足的氧供，护理人员积极配合医生，做好一切抢救物品和药品的准备，严密观察生命体征，术前留置导尿，保持膀胱空虚。安置病人配合麻醉成功后，取平卧位，充分暴露手术区。放置体位时患者暴露部位不与金属部位接触，防止电凝时烧伤皮肤;电极板贴住大腿或小腿肌肉丰满处;妥善固定尿管及尿袋。

(3)物品准备:巡回护士要将抢救药品及有关物品准备好，如缩宫素、地塞米松、10%葡萄糖酸钙、欣母沛等药品以及各种器械、敷料、大纱垫、官腔填塞纱条、热盐水等术中所需物品，与检验科联系备好充足的血源。

2．术中配合

(1)密切观察病情变化:患者麻醉成功后，巡回护士需密切观察患者生命体征，保证静脉通路通畅;根据手术进展和医生要求随时调试各种仪器的输出功率、调节光源强度，保证吸引器通畅及术中物品的供应。观察受压部位的皮肤;观察电刀负极与皮肤粘附，防止电灼伤。始终严密观察患者心电、血压、氧饱和度，及时了解心率、血压、脉搏的异常变化，注意患者的意识状况。

(2)术中大出血抢救护理:患者术中出现大出血，出血量达到4000 ml。当胎儿娩出，剥离胎盘时，5 分钟达到2000 ml 以上，血压下降到71/30mmHg。器械护士立即递上无菌大纱布通过机械压迫剥离面，使宫内压力高于子宫内膜血管压力，使出血停止而起到暂时止血［4］。同时用血管钳钳夹子宫动脉，可吸收线8 字缝合开放的血窦，迅速递上缩宫素20U 及欣母沛1 支，直接注入子宫壁，结合静脉注射卡贝1 支，使子宫发生收缩而止血。递上热盐水纱垫(水温60 ～70℃)，覆盖在宫体上，并进行均匀、节律的按摩子宫，观察出血情况。以上处理均难以止血，决定行子宫全切术。巡回护士严密监测患者生命体征及血氧饱和度的变化，给予高流量氧气吸入，迅速评估，做出判断，立即汇报。保证两条静脉通道通畅，快速输液输血，及时给予立止血、缩宫素等药物。在血源未到时及时按医嘱首先将血浆代用品快速输入。输血时，血液制品时应由两人核对、检查、复温后使用。用加压输血袋加压输血，密切监测，防止空气进入血管，纤维蛋白原充分溶解后输入，密切观察输血的不良反应。观察尿量，准确记录出入量，注意晶体和胶体的比例，术中血常规及出凝血时间监测，警惕DIC 的发生。术中血色素最低降到53g/L，血DIC:3P 阳性，凝血酶原时间:18．5 秒，纤维蛋白原:1．62g/L，血生化总蛋白24．7g/L，白蛋白17．1g/L，血钙1．87g/L。检验结果应及时汇报医生，准确无误地执行术中医生的口头医嘱，执行时复述一遍，执行完后告诉手术医生，以便查看疗效。主班护士随时满足抢救对外联络的需要，如药品、血源、联络家属及其它人员，合理分工明确各自职责，保证抢救所需。估计血纱布的重量，与器械护士共同估算出血量，并做好切除子宫的准备。

(3)子宫切除术及护理:子宫托出切口外，排垫肠管，用两把血管钳钳夹宫角，牵拉子宫。钳夹切断右侧圆韧带，残端用7 号线缝扎一道，分开阔韧带前后叶，离断右侧输卵管峡部、系膜及卵巢固有韧带，残端用10 号线贯穿缝扎一道并用7 号细线套扎一道，同法处理对侧。取出宫腔内大纱布，见宫腔内6 cm×5 cm×5 cm 血凝块，下段多处胎盘植入，打开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱至剖宫产切口下方约4 cm。钝性分离分离右宫旁疏松结缔组织，暴露子宫血管，在峡部水平钳夹右侧子宫血管，切断，用10 号细线缝扎并7 号细线套扎。同法处理左侧相应组织。沿阴道穹隆环切，将子宫颈完整切下，移除标本，PVP 纱布2 块塞阴道，阴道残端PVP 消毒三遍后予1 －0 肠线连续+间断缝合阴道残端。器械护士与巡回护士估计纱布的重量及宫腔内血凝块量，及时吸净血凝块及积液，清理手术视野及周围器械，帮助医生注意邻近组织、器官损伤，特别是膀胱和直肠，及早发现，早期处理，阻止形成严重的后果。

(4)膀胱破裂护理:患者子宫下段大面积胎盘植入，侵入膀胱后壁肌层，下推膀胱返折腹膜时，发现膀胱底破裂，膀胱三角区结构完整，双侧输尿管未见损伤，膀胱修补术+膀胱造楼术+右侧输尿管留置双J 导管，术后腹腔放置膀胱造瘘管、腹腔引流管、导尿管。术中美兰200 ml 充盈膀胱，观察吻合口未见美兰液流出。术后明确标记、妥善固定，防止受压、扭曲、阻塞，保持各引流管的通畅，引流袋与负压引流瓶均低于引流平面以下。持续低压冲洗膀胱，及时清除膀胱积血，膀胱冲洗速度不易过快，以防膀胱过度充盈，冲洗液从伤口缝合处渗出，影响伤口愈合。观察尿色，准确计入尿量，观察冲洗液量与引出尿量是否相符。术后1ld 拔除膀胱造瘘管，拔导尿管前进行膀胱肌排尿、储存尿液的功能训练，导尿管于术后15d 拔除，拔管后排尿正常。

(5)药物不良反应:患者术中血压最低下降到71/30mmHg，出血量达到4000 ml，血色素53g/L，术中输红细胞11U、血浆1000 ml、纤维蛋白原2g、代血浆1500 ml，总入量8250 ml。患者快速输入大量低温血液制品的过程中出现寒战，给予液体适当复温及10%葡萄糖酸钙针20 ml 缓慢静脉注射好转。在休克状态下，快速输液过程中，防止患者肺水肿发生，注意观察心肺功能、肺部啰音的改变，患者在严密的监护下，未出现肺水肿表现。大出血时为促进子宫收缩，发挥迅速止血，宫壁肌注欣母沛。欣母沛是含有天然前列腺素F－2α 的(15s)－甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液［5］，宫壁肌注时引起子宫平滑肌强有力的收缩，促进子宫协调收缩，关闭胎盘附着部位血窦，而发挥迅速止血。由于欣母沛收缩子宫平滑肌的同时，收缩胃肠道平滑肌，最常见的不良反应恶心、呕吐。患者出现呕吐时，指导患者将头偏向一侧，防止呕吐物误吸，做好口腔及面部的清洁护理，避免呕吐物污染创面。

3．术后处理:手术结束后清点仪器，准确后关闭切口。整理、清洗手术器械，消毒备用。将患者放置平卧位，注意保暖，待病人完全清醒后送回病房，与病房护士交接各种管道、生命体征、手术情况。

小 结

凶险性前置胎盘术中大出血，常危及患者生命，术中熟悉手术操作步骤，传递时要稳、快、准，熟练地配合手术。一旦出现大出血，护理人员配合医生，着重从控制出血与抢救休克两方面进行，及时准确地执行术中医嘱，严格用药及输血查对制度，杜绝差错事故。在抢救过程中，台上台下通力协作，术毕认真清点器械，准确填写手术护理记录单，对于术中临时添加物品要及时记录。术中大出血对手术室专科护士提出了高层次的技术要求，手术室护士必须具有高度的责任心、扎实的业务基础、过硬的护理技术，熟练掌握手术配合技能是成功的基础

1 程翠云． 纱条填塞联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘的临床研究［J］．中国医师进修杂志，2010，33(30):53 －54．

2 乐杰．妇产科学［M］．7 版．北京:人民卫生出版社，2008:16．

3 李爱军，吴丹燕，林王宣．洁净手术室实践管理的效果评价［J］． 中华医院管理杂志，2005，21(6):430 －432．

4 刘一秀．剖宫产术中宫腔纱条填塞止血的临床应用［J］． 中国实用医药，2011，6(19):96 －97．

5 熊春香．欣母沛预防剖宫产术后出血45 例临床研究［J］．南通大学学报(医学版)，2011，31(3):235 －236．