硬膜外分娩镇痛对产程的影响

李桂华

（贵州省水城矿业集团总医院麻醉科 贵州 六盘水 553000）

近年来，在麻醉专家和产科专家的不断努力下，分娩镇痛取得了明显效果。其中，硬膜外分娩镇痛是最受广泛关注的分娩镇痛方法之一。伴随硬膜外分娩镇痛技术的不断推广和完善，硬膜外分娩镇痛是否影响产程一直也备受关注。

经典传统的方法是分娩镇痛要在活跃期实施，即宫口开3CM。对于潜伏期能否进行椎管内阻滞分娩镇痛，各家报道不一，最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩，减慢宫口扩张速率，出现产程延长甚至产程停滞现象。但是这个被广泛接受的结论并没有经过仔细论证，这种观点最早见于Siever和Mousel的研究，他们在宫口未开到1CM 行骶麻镇痛，用了镇痛后产程减慢甚至停滞。但他们的研究没有对照组，不能判断如果没有镇痛产程是否会进展，而且研究方法也较落后，病例数少［1］。1993年，Thorpe［2］发表的一篇文章指出，初产妇在宫口开到小于5CM 以前实施硬膜外分娩镇痛会增加难产的风险，以及由于难产实行剖宫产的概率增加了6倍。Malone［3］和他的同事采用病例对照方法确定了宫颈扩张不到2CM 做硬膜外镇痛是导致初产妇产程延长的明显危险因素。Lieberman［4］和他的同事应用多变量回归的变量分析表明，在宫颈口小于5和胎方位小于0是剖宫产的重要危险因素。国内一些文献报告［5，6］开始实施硬膜外分娩镇痛选择的时机大多在活跃期，可能正是基于以上这些研究结论的考虑，因为硬膜外分娩镇痛起源于国外。然而，Chestnut［7］精心设计的几个临床试验证明，事实并非Thorpe所得出的结论。Chestnut和同事随机将要求硬膜外镇痛的产妇分为早期组或晚期组（宫口扩张到4－5CM），结果发现无论是自然分娩还是人工催产其分娩结局无差异。与此同时，美国妇产科学院（ACOG）也修改了曾经要等到宫口扩张到4－5CM 才能实施硬膜外镇痛的建议。现在ACOG 和ASA达成共识［8］“只要产妇有解除产痛要求就是充足的医学指征”且硬膜外分娩镇痛常是首选方法。

Catherine Marcucci［9］等人，在其著作中认为硬膜外分娩镇痛可能会影响产程。通常，第一产程可能会延长40分钟。第二产程可能延长15－36分钟。但是，采用硬膜外镇痛不会引起产程无进展或者第二产程停滞。因为ACOG 建议，如果给予区域麻醉，初产妇第二产程超过3小时才考虑第二产程延长，未行区域麻醉则超过3小时即可考虑第二产程延长。对于经产妇，行区域麻醉时第二产程超过2小时或未行区域麻醉时超过1小时才可诊断为第二产程延长。

有实验数据证明［8］：硬膜外镇痛可能会增加器械助产率，虽然这种情况在不同的医院和医生之间有很大差异。同时也有证据证明出现这种情况并不是由于硬膜外镇痛所导致，而是其他如教学等原因所实施的器械助产。Catherine Marcucci［10］等人也认为硬膜外镇痛不会增加器械助产率。

硬膜外镇痛是否增加剖宫产率是硬膜外镇痛对分娩影响这个问题最为重要的内容，因为他是以上两方面影响的一个延续。RCTs的几个荟萃分析［8］，尽管涵盖了不同的研究，结果显示硬膜外镇痛对剖宫产率或难产率无总体差别，另一证据是某研究机构在硬膜外镇痛的高使用率突然改变的前后而观察到的，也没有发现硬膜外镇痛的高使用率与剖宫产率的联系。Catherine Marcucci等人得出的结论与之相同。 国内的文献报告［6，10］也证实硬膜外镇痛对剖宫产率明显影响。

综上所述，在宫口开大到3－5CM 以后实施硬膜外镇痛，对产程的影响很小；如果更早实施硬膜外镇痛，可能会影响第一和第二产程，但不会引起产程无进展或者第二产程停滞；硬膜外镇痛不增加器械助产率也不会增加剖宫产率。对于产妇及胎儿的安全无明显影响，且有效地缓解了分娩疼痛，总之，硬膜外镇痛可以安全用于孕妇分娩过程。

［1］ 徐铭军.硬膜外镇痛分娩的影响（N）.首都医科大学学报，2006年27卷第5期570页

［2］ Thorp JA，Eckert LO，Ang MS：Epidural analgesia and cesarean section for dystocia；Risk factors in nulliparas.Am J Perinatol 1991；8：402－401

［3］ Malone FD，Geary M，Chelmow D：Prolonged labor in nulliparas lessons from the active management of labor.Obestet Cynecol 1996；88：211－215

［4］ Lieberman E，Long JM，Cohen A：Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas.Obestet Cynecol 1996；88：993－1000

［5］ 王平，陈本祯.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇分娩镇痛的临床研究（N）.临床麻醉学杂志，2011年2月第27卷第2期

［6］ 王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响（N）.临床麻醉学杂志，2011年7月第27卷第7期

［7］ Chestnut DH，McGrath JM，Vincent RD Jr：Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor Aneshesiology 1994；80：1201－1208