三踝骨折并胫距关节外侧半脱位的治疗

韩亚力

（贵州省六盘水市水矿集团总医院骨二科 贵州 六盘水 553000）

由于踝关节的结构较复杂，而且三踝骨折也是踝关节伴内踝及外踝甚至胫骨远端的后唇骨折，同时还容易导致踝关节的后外侧不稳，也容易出现距骨脱位以及下胫腓的联合分离，系一种复杂性的踝关节骨折［1］［2］。而治疗上大多倾向于采取切开复位进行内固定治疗，从而恢复并且稳定患者踝穴以及距骨之间的解剖关系。本文对我院自2009年11月至2011年11月以来，于我科治疗的54例三踝骨折合并胫距关节的外侧半脱位患者临床资料进行回顾性分析。旨在探讨三踝骨折合并胫距关节的外侧半脱位临床治疗。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2009年11月至2011年11月以来，于我科治疗的54例三踝骨折合并胫距关节的外侧半脱位患者临床资料，其中有男性患者40例，有女性患者14例；其中共有30例为左侧，共有24例为右侧；其年龄最大为55岁，最小为26岁。患者损伤原因中：有18例为车祸伤，有18例为坠落伤，有8例为重物砸伤，有10例为摔伤。有16例为开放性骨折，有38例为闭合骨折。依据Hansen－Lauge分类：有28例为PE（外旋－旋前型），有22例为PA（旋前－外展型），有4例为SE（旋后－外旋型），全部伴随距骨的半脱位。有40例合并下胫腓的联合分离。有2例合并颅脑的损伤。有4例合并肾挫伤。4例于入院时已经出现张力性水疱。在术前常规对患侧的踝关节予正侧位的X 线检查，全部患者常规予以踝关节的CT 扫描以及骨三维的重建检查。

1.2 手术方法：全部闭合骨折的患者在术前均予以跟骨牵引，并视软组织的情况予以及早手术（在伤后的3至14天）。对开放性的骨折患者予以急诊清创并缝合，在伤后的8小时内给予清创后即进行内固定，如超过8小时者则先进行清创缝合并予跟骨的牵引，在10至14天后患者伤口愈合后予以手术治疗。

手术采用腰麻或者连续的硬膜外麻醉，在术中予以气囊止血带，使患者呈仰卧位并于患侧的臀下垫高，让躯干与小腿内旋。自腓骨后的外侧为手术入路，在暴露后踝与外踝的骨折块后，于腓侧肌腱以及跟骨的肌腱之间需注意保护患者腓肠神经。之后接着自胫骨的远端前内侧行弧形切口，从而暴露患者内踝骨折，经冲洗并清除其骨折断端间的血肿与肉芽以及嵌钝的骨膜，包括韧带以及筋膜。在C臂X 线机的透视下予以骨折复位，当固定位置达到满意后，再修补破裂的关节囊，并放置胶管予以引流，最后逐层缝合患者各层切口。

2 结果

在本组中，54例患者均得到随访，其随访时间平均为18.5个月。患者骨折全部达到骨性愈合，其愈合的平均时间为3.5个月。在随访时，其疗效评定依据Jackson－Baird评分系统予以判定，主要包括疼痛与踝关节的行走能力以及跑步能力和稳定性，还包括踝关节活动的范围与踝关节的X 线测量等指标予以评价。在本组病例中有24例疗效为优，有20例疗效为良，有6例为可，有4例为差，其优良率达到81.5%。其中2例为开放性骨折，在术后的5d发生感染，予以局部换药与反复冲洗以及全身的抗生素治疗共2周后，其切口达到愈合。在术后均未出现骨不连与骨折的畸形愈合等临床并发症，其下胫腓关节的固定螺钉均未出现断裂。

3 讨论

在处理患者外踝骨折以及其下胫腓的联合分离时需注意：第一，钉拧入时需要注意维持患者腓骨的长度以及腓骨的踝关节面呈15度外倾斜角，并且同时避免患者腓骨的前移脱离其胫骨切迹［3］［4］。第二，通常固定腓骨的双侧与胫骨外侧的3层皮质，往往不需对4层皮质予固定，避免完全的限制患者踝关节活动.同时也容易发生断钉。第三，当旋紧螺钉时，就需要背伸踝关节达到90度以上，从而避免踝穴太紧［5］。第四，进钉方向可自腓骨后的外侧骨面自胫骨前内侧的方向倾斜，其斜度为25至30度，同时向近端呈斜行达10至15度，并旋入固定。第五，需视骨折的愈合情况于扶拐帮助下对患肢渐进的加大其负重量。在术后的12周取出患者下胫腓的关节位置固定螺钉，当骨折达到临床愈合之后则可完全负重。

综上所述，三踝骨折合并胫距关节的外侧半脱位患者，选择手术治疗，能够恢复并且稳定踝骨同距骨之间的解剖关系，同时踝关节也能够进行早期的功能锻炼，最终获得满意的临床治疗效果。

［1］ 刘哲，阿良，张勇等.三踝骨折分型与手术体位选择的关系及疗效分析［J］.中华创伤杂志，2011，27（11）：974－978

［2］ 曲广宇，朱金强，范宝平等.三踝骨折手术31例体会［J］.临床骨科杂志，2012，15（5）：588－588

［3］ 郑寿鹏.内固定与外固定手术治疗三踝骨折90 例疗效比较研究［J］.医学综述，2012，18（18）：3132－3133

［4］ 刘俊，范江荣，喻爱喜等.三踝骨折24例手术治疗体会［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（22）：2469－2470

［5］ 山成才，罗海兴，丁启龙等.三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折的手术治疗体会［J］.实用骨科杂志，2012，18（9）：847－848