胸腹联合损伤30例分析

高荣启 高欣欣

（山东省费县费城镇卫生院外科 山东 费县 273400）

胸膜联合损伤在临床上并非少见，其病情复杂，诊断困难，治疗有其特殊性，早期诊断，及时合理治疗是决定预后的关键。为了提高其诊断治疗水平及抢救成功率，现将我院外科2003年6月～2012年6月共收治胸膜联合损伤30例，现将诊断与治疗体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组30例，男28例，女2例；年龄18～62岁。闭合性损伤26例，占86.7%，开放性损伤4例，占13.3%。锐器伤8例，交通事故伤13例，坠落伤6例，挤压伤3例。合并休克15例，腹部多脏器损伤16例，腹部同一脏器多出损伤6例，合并膈肌损伤2例，合并多根多处肋骨骨折、胸部塌陷6例，合并血气胸14例，单纯血胸8例。

1.2 治疗：所有病例均行手术治疗，其中剖胸8例，剖腹18例，剖胸＋剖腹2例，胸腹联合切口2例。手术所见：脾破裂12例，肝破裂9例，胰腺断裂1例，后腹膜血肿3例，肠管破裂5例，隔肌伤5例。气胸闭式引流10例，多处肋骨骨折、胸部固定6例。

2 结果

30例治愈28例，治愈率93.33%，死亡2例，死亡率6.67%，均死于失血型休克及呼吸循环衰竭、多器官功能不全。

3 讨论

3.1 胸膜联合损伤的诊断：胸腹联合损伤因伤情复杂，往往有多系统和多脏器损伤，容易漏诊或误诊，因此必须了解患者受伤时的躯体姿势，致伤物的性质和作用方向以及受伤的部位，再结合患者的临床体征和影像学检查等手段，方能作出诊断。①仔细询问病史和查体，全面分析病情；②注意胸伤有无腹部症状和体征；腹伤有无胸部症状和体征；③密切观察病情变化，认真分析临床出现的矛盾现象，如胸腔闭式引流后呼吸困难无改善或引流性质特殊；出血量与休克程度不相符；出血基本停止而有效扩容后循环功能无改善。④及时进行胸腹腔穿刺，腹部开放性损伤，胸穿抽出不凝血或气体；胸部开放性损伤，腹穿抽出不凝血或其他可疑物，均可确诊为胸腹联合损伤。⑤诊断困难时，如病情允许，选择作胸腹部X线、B超和CT 检查。X 线检查是胸腹部联合损伤的常规检查。胸部正侧位X 线片和立位腹部X 线平片检查，对胸腹部联合损伤的诊断很有价值，即可以了解胸部伤情，又可以显示腹部或隔下有无游离气体和异物存在。

3.2 胸腹联合损伤的治疗：对有威胁生命的合并性损伤，如多处多根肋骨骨折，胸部塌陷严重，病人出现严重的反常呼吸及严重的开放性气胸、张力性气胸、严重胸腔出血予以优先处理，对合并有呼吸道阻塞者应清理呼吸道，吸氧，气管插管，器官切开，建立通畅的呼吸，保证组织器官氧的需要。

胸腹联合损伤伤情危重，休克发生率高，因此，抗体克是抢救成功的关键。选择两条以上静脉通道，快速输入乳酸林格氏液或氯化钠溶液，血浆代用品，尽快输液，保证血液的携氧的能力，以防多器官功能不全的发生。但当合并肺挫伤时，大量输入晶体液有发生ARDS的危险。因此，要限制晶体液的输入，应用晶胶混合液。

胸腹联合损伤时，原则上应先处理胸部，然后再处理腹部。有心包压塞症状时，应先紧急开胸作心包减压和止血。对胸腹部外伤均严重，胸腹部均需要手术探查的患者，应首先为患者安装胸腔闭式引流管，以稳定患者的呼吸道循环功能，同时通过胸腔闭式引流管观察胸液的量和性质。胸腹部多发伤，除患者有心脏及大血管损伤和进行性血胸外，应首选剖腹探查术。如胸腹腔均有出血，在无胸内大出血或心包压塞症状时，先放置胸腔闭式引流管后，再行剖腹探查术，并密切观察术中情况，如腹腔内出血已得到有效控制，而低血压持续存在或再发生低血压，中心静脉压增高，不可解释的呼吸紊乱，应立即决定是否开胸探查。在剖腹探查时，应首先考虑复合伤是否首先处理，在不影响手术的情况下，争取在一次麻醉中完成其他损伤部位的手术，同时注意不要遗漏破损脏器。

3.3 胸腹联合损伤常见漏诊误诊原因分析。胸腹联合损伤常见漏诊误诊原因有：①询问病史部详细，查体部认真，分析病情部全面。②患者在昏迷、休克、高位截瘫和多部位损伤等情况下，掩盖了重要的胸腹部症状与体征。③出血穿孔早期症状不明显，易忽略。④危重病例多，辅助检查受限制，给诊断带来困难。⑤单纯的下胸部伤也可以刺激肋间神经而引起伤侧腹肌紧张及疼痛，出现腹膜刺激症状，如不仔细检查和进行鉴别诊断，有可能误诊为胸腹联合损伤。