腹腔镜探查微创治疗胆囊合并胆总管结石疗效分析

尹 志 王 磊2

（1.吉林省德惠市人民医院普外科 吉林 德惠 130300；2.吉林大学第一医院普外科 吉林 长春 130000）

胆总管结石传统的治疗方法是，患者开腹，胆总管切开取石“T“管引流术。虽已形成一系列典型的、规范化术式，但仍显露出创伤大、康复时间长、残留结石率和术后并发症较高等不足之处。随着腹腔镜、内镜器械和微创技术的发展，微创治疗胆总管结石已成为一种趋势，代表新世纪外科发展的方向，将逐步取代传统方法而成为治疗胆总管结石的主要方法。

微创治疗胆总管结石具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、腹部无或几乎无疤痕、术后并发症低等优点。因此，其一经出现就受到了广大患者的欢迎。我院普外科在2009年1月－2013年3月间采用“腹腔镜胆总管探查术”以及“十二指肠镜下乳头括约肌切开加取石术”治疗胆结石合并胆总管结石，取得了满意的临床疗效，汇报如下。

1 一般资料

选择2009年1月－2013年3月间我院收治的75例确诊为胆结石患者，其中60例行微创术治疗，男39例，女21例，患者以“腹痛、黄疸、发热”是主症，所有病例经过CT、超声、磁共振胰胆管造影等检查以明确诊断。

2 手术方法

2.1 有严重凝血机制障碍的18例患者采用十二指肠镜下乳头括约肌切开加取石术：是采用类同胃镜的十二指肠镜，经口、食道、胃，再到十二指肠降部，找到胆总管在十二指肠上的开口，用一细管插入胆总管后注射造影剂拍片，确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，在导线引导下用高频电经专用切开刀切开部分乳头括约肌，扩大末端胆总管开口，然后用取石网蓝或气囊导管取出结石，较大结石可经机械碎石网篮夹碎后取出。

2.2 其他42例患者采用腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术：采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规四孔法。其前期方法同腹腔镜胆囊切除术，即先在脐部作1cm切口建立气腹，再在腹腔镜直视下分别在右肋缘下腋前线、锁骨中线、剑突下作5mm、5mm、1cm切口。置入专用器械后切开胆总管，用腹腔镜下专用取石钳及在胆道镜直视下用网篮取石，困难者加用激光碎石。取石结束后，缝合胆管壁，放置腹腔引流管。对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，括约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑不置“T”管，一期缝合胆管壁。典型病例：某女，48岁，初步诊断：胆管炎，胆总管结石，胆囊结石伴胆囊炎。腹胀四五天呕吐一天入院，入院后于消化内科完善相关检查，血常规示WBC15.69，AST272，CRP174.7，CA199：227.4，CT示胆囊增大，胆囊炎，肝外胆管及总管扩张，结合原始图像考虑胆管下段结石，胆囊泥沙样结石，入院予以抑酸抗炎解痉及保肝补液对症处理。治疗无效后转入外科，继续予以抗感染，解痉，保肝药物对症处理，腹、腹胀不见好转后行腹腔镜手术探查治疗，一次治疗成功，术后5日痊愈出院。

3 结果

本组选择的60例行微创手术的患者均一次性治疗成功，无中转开腹。患者住院5－10天，平均6.5日。手术时间60－180分钟，平均80分钟。术后随访6－24个月，所有病例未见胆总管损伤，胆道残留结石等并发症发生。

4 讨论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石CT显示石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。严重的胆总管结石病情发展迅速，如不及时治疗，患者常在1－2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。胆总管结石症状主要有以下几点：上腹部疼痛、黄疸、发热。胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等，约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石，较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，较小的结石每于饱餐，进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎，由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石，结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊，胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛，但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛，肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊，莫非征常阳性。

随着微创技术的日渐成熟，其在外科的应用也日益广泛。腹腔镜下胆总管切开探查术达到了微小创伤、缩短住院时间及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法。

腹腔镜胆囊切除术联合内镜括约肌切开术是目前最常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法，但由于后者并发症较多，文献报道近期并发症约10%［1］，所以临床上不少外科医师对此技术联合LC治疗本疾病仍持审慎态度。笔者认为处理胆总管结石再切除胆囊，如胆总管显露困难，术者可提拉胆囊壶腹，助手下压十二指肠有利于沿胆囊管向下分离显露胆总管，术中我们将胆总管的切开部位选在距胆囊管约1cm处，明确为胆总管后做1－1.5cm的胆总管切口。打开胆总管后直接从胆总管内取出结石，细小或泥沙样结石可插入导尿管，反复加压冲洗、吸引，冲出游离、活动度好的小结石。胆总管较大或嵌顿结石可用取石钳直接伸入胆总管取石，操作时切忌暴力，不必强求一次取净，可先放置“T”管，留待Ⅱ期用胆道镜取石，术后效果较好。所以说，腹腔镜胆总管探查术是较理想的手术方式，腹腔镜胆总管探查术不仅能处理较为复杂的胆道结石，还可取得与开腹胆总管探查术同样的疗效，取石成功率高，患者具有创伤轻，体质恢复快，住院时间短消费低，患者身体美观等特点，是目前较理想的治疗胆管结石的方法。

［1］ Rojas OS，Arizpe BD，Marin LER，et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patient with choledocholithasis［J］.J Gastrointest Surg，2010：6.92－96