社区门诊综合治疗老年高血压的体会

季冬梅

（南通经济技术开发区中兴街道社区卫生服务中心医疗康复科 江苏 南通 226000）

众所周知，高血压是中老年常见的心血管疾病之一，位居我国居民患心脑血管病的第一位危险因素，严重威胁着人类的健康。长期高血压易造成心脏病、脑血管病、肾脏病等严重并发症，而这些并发症的发生与发展与高血压能否得到有效控制密切相关。老年高血压是指大于等于60岁的老年人血压超过三次以上或者是持续非同日坐位收缩压大于等140mmHg，和（或）出现舒张压大于等于90mmHg。临床治疗是高血压防治的领域，而除此之外，社区的防治是高血压防治的另一个重要领域，要想防止靶器官的损害，降低高血压的发生率，则需通过对社区进行疾病监控、健康教育和卫生促进等工作［1］，社区高血压防治工作开展的程度对于我国高血压防治整体状况，具有举足轻重的作用。目前我国在高血压控制方面已经有了很大改进。本文是探讨分析社区门诊老年高血压的综合治疗，具体分析如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料：在本组211 例均来自本社区建档的老年高血压患者，有96例为男性患者，115例为女性患者，年龄分布于60～91岁，平均年龄处于71岁，病程大约为5－21年，按照2003年世界卫生组织高血压专家委员会对高血压的处理指南及2006 年中国高血压防止指南的规定来对所有的老年患者的诊断标准进行分类，其中，有32例患者是属于轻度高血压，128例患者是属于中度高血压，剩下的51例是属于单纯收缩期高血压，与此同时，有89属于合并2型糖尿病患者，49例属于合并充血性心力竭患者。

1.2 综合治疗方法：为辖区居民中的高血压患者建立健康档案及入户随访，了解高血压病程，伴随症状，服药情况，相关的生活方式，接受健康教育情况。综合上述情况在使用降压药物的临床治疗的同时，结合社区医疗在社区中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治。老年人的治疗需按照其病情的程度，不同的人其发病的程度是不一样的，所以要因人而异。［2］

1.2.1 药物治疗：老年人由于大动脉失去应有的弹性，顺应性减低，血压的波动比较大，容易造成直立性低血压的严重后果，因而选择高血压药物时应尽量综合考虑。联合用药原则：第一线降压药利尿剂，应根据病情联合CCB或ACEI，有缺血性脑血管病，且心率慢的60岁以上老年原发性高血压患者，不用β－受体阻滞剂而首选CCB或ACEI，心肌肥厚、糖尿病肾病患者应首选ACEI，但血肌酐高者慎用。需用ACEI而不能耐受ACEI副作用者，选用ARB。（1）利尿剂适用于轻、中度原发性高血压，使用小剂量。如氢氯噻嗪每天剂量≤25mg降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2－3周后作用达高峰。（2）CCB可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者，尤其是老年收缩期高血压病患者，长期服用还具有抗动脉硬化作用。如硝苯地平5～10mg，每日2～3次，尼群地平10mg，每日2－3次，硝苯地平控释片30～60mg，每日1次，波依定5mg，每日1次，苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次，鉴于血压的稳定，可尽量使用长效CCB。（3）ACEI对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的原发性高血压患者有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的原发性高血压患者。常用卡托普利12.5～50mg，每日2－3次，依那普利10～20mg，每日1次，盐酸贝那普利5－10mg，每日1次。（4）ARB适用于需用ACEI治疗，而不能耐受ACEI刺激性干咳和血管性水肿副作用者。常用氯沙坦50～100mg，每日1次，厄贝沙坦150mg，每日1次，缬沙坦80mg，每日1次。

1.2.2 强化健康教育：社区服务中心各团队医务人员需定期（每月1至2次）对辖区内老年人进行防治高血压医学方面的知识的演讲，负责进行高血压防治的相关海报的宣传，同时还可赠送老年人防治高血压宣传的册子等，并在有条件的社区建立高血压俱乐部，通过演示文档的图文并茂的生动形式使社区居民人人了解和知晓高血压的危害及控制血压的益处，帮助他们养成健康的生活方式和行为方式，并让全科医生在就诊的同时对患者进行耐心适当的健康教育。健康生活方式指导：

（1）培养良好的生活、饮食习惯，坚持适当的有规律体育锻炼，减轻体重，避免肥胖。

（2）养成早睡早起的生活习惯，避免长时间坐在麻将桌前或电脑前，建议合理安排生活，注意劳逸结合。

（3）戒烟限酒：吸烟饮酒可使体循环动脉压升高，血管壁脆性增高，是一重要的危险因素。使患者认识到其危险性，鼓励患者积极戒烟、限酒。另外，饮酒可增加口服降压药的抵抗性。

（4）给予低盐饮食：盐的摄入量应不超过3～5mg／d。控制钠盐的饮食，需要患者和家属的积极密切配合，使患者和家属懂得控制钠盐的意义和方法。

（5）根据患者自身情况，建议参加适当的户外活动。如太极拳、慢跑等。但避免参加剧烈运动，做到持之以恒有意识地进行自我保健，避免或缓解病情的加重。每周至少锻炼3～4次每次持续30min左右，锻炼要达到一定的强度，即运动时要使心率保持在本人最大心率的70%～85%［2］。

（6）增加钙的摄入量：膳食钙与血压负关联，增加钙的摄入可降低高钠对血压的影响。

（7）定期检测血压，家属的配合是关键：教会家属测量血压，目前市场上销售的立式血压计，是一种较为准确的血压计，患者可以在家属配合下监测血压的变化，及时咨询辖区内的全科医师，调整降压药物的使用，使血压维持在理想的水平。

1.2.3 心理治疗：情绪激动，尤其是生气和愤怒，可通过植物神经系统影响内分泌和免疫系统，使肾素－血管紧张素醛固酮系统增加，造成心率增快，使血压增高，故而高血压患者应心胸开朗、避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合、心情放松，保持良好的心理状态。这样有利于维持血压的正常稳定［3］。

1.2.4 提高遵医行为：治疗顺从性差，不能按医嘱长期服药，是高血压患者最危险的因素。由于原发性高血压病是一种慢性疾病，需长期服药治疗，但是在长期服药中，患者往往以自我判断而中断用药或减少剂量。而传统的观念认为 “是药三分毒”，有一些患者担心长期服药其副作用会引起身体其他系统的疾病，因而当病情得到控制、症状缓解后，自己感觉不服药也无明显的自觉症状，有些或因副作用或医疗费用等不服药，或未坚持规律服药、多服、漏服，未能较好执行医嘱，造成不良后果。我们通过对其进行医学常识、卫生保健、用药护理知识及正确测量血压等基本技术操作进行指导［5］。这是确保血压控制在目标水平，延缓靶器官损坏的一个重要环节。

1.3 判断治疗效的标准：判断治疗疗效的标准：按照卫生部药政局规定的 “心血管系传统药物临床研究指导原则规定”，显效：舒张压下降至正常范围或下降20mmHg以上；有效：舒张压下降10－20mmHg，但未达正常或收缩压下降30mmHg以上；无效：未达到上述标准。

2 结果

在这211例老年高血压患者中，出现6例为无效治疗，138例是有效治疗，剩下67例的治疗效果显效，总的有效率高97.1 % 。

3 讨论

总之，高血压病作为一种终身性疾病，在治疗过程中除非合并急性并发症及严重的慢性并发症需要专科就诊或住院，其余均可在社区卫生服务机构进行门诊救治［4］。赖期间的药物和护理均不能长期控制血压，所以指导高血压患者在日常生活中进行饮食、运动治疗、健康教育、心理疏导、合理用药、定期测量血压等都非常必要的［5］。践证明，控制高血压最有效的方法是社区防治，只有通过建立完善的社区防治组织，才能实现高血压病的综合防治，提高高血压人群防治效果，降低心脑血管发病率，提高社区人群健康。如果在治疗期间突然出现中止治疗那么高血压症状将会继续复发，但当血压达到长期控制后，可以在社区医生的指导下多加注意，必须每隔一定的时间到社区服务中心进行血压的测量，以便观察血压的变化。高血压患者应该及时合理用药，坚持治疗，使血压保持平稳。

［1］ 何健飞，社区门诊老年高血压诊治体会.中外妇儿杂志，2011，19（5）：199

［2］ ［3］ 董麟，综合治疗社区老年高血压疗效观察.中国冶金工业医学杂志.2011.28（5）：621－622

［4］ 血压的综合防治策略［J］.中国医药指南，2010，8（10）：160 － 161

［5］ 李金锋，张二萍，于兆莉.高血压患者的社区综合干预治疗的疗效分析［J］.中国社区医师，2010，23（12）：15