动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后脑脊液置换的护理

张文霞 梁军利 瞿千千 李清玲 贾璐 崔雪娇 乔静 范珍珍 韩文娟

河南省焦作市人民医院神经内科 454000

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)是多种病因所致脑底部或脑和脊髓表面血管破裂以致血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病，主要因动脉瘤破裂引起。脑血管痉挛及正常压力性脑积水是蛛网膜下腔出血常见并发症。脑脊液置换术是一种通过腰椎穿刺反复多次用生理盐水置换出血性脑脊液，从而降低颅内压、解除脑血管痉挛、改善脑脊液循环、减轻交通性脑积水的常用方法［1］。脑脊液置换前后护理尤为重要，实施有效的护理措施，可以及时避免不良反应，减少脑脊液置换的并发症。本文对我院自2009年1月～2012年6月收治37例动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后患者行脑脊液置换术，取得良好效果，现将操作方法与护理措施报告如下。

资料与方法

对象:37例患者均符合第4届全国脑血管病会议修订的原发性SAH诊断标准，头颅CT蛛网膜下腔及脑室可见高密度影，经DSA证实为动脉瘤;本组男16例，女21例，年龄17～70岁，平均47.7岁;其中大脑中动脉瘤13例，大脑前交通动脉瘤9例，大脑后交通动脉瘤7例，椎动脉动脉瘤4例，大脑前动脉瘤3例，多发性动脉瘤1例;排除标准:①深度昏迷，生命体征不平稳;②瞳孔不等大，呼吸不规则者;③肺部感染较重，吸痰次数较多者。

方法:所有患者均行动脉瘤栓塞术后次日开始实施脑脊液置换，隔日1次，共4～6次不等;置换前均给与脱水降颅压、预防控制感染、维持水电解质平衡、解除脑血管痉挛、镇静止痛等常规处理;按照腰椎穿刺术常规方法进行，腰穿成功后常规测颅内压，再以0.5～1ml/min的速度缓慢放出脑脊液5ml，以1～2ml/min的速度等量注入生理盐水5ml，留置5分钟后重复1次，共3～6次为止，如果出血量较多，可以多置换2次。经多次置换，脑脊液颜色为淡黄色、无色清亮时可终止。

结 果

37例患者共行脑脊液置换138次，约3.73次/例;蛛网膜下腔积血清除时间为3～10天，平均7.5天，颅内压在2～8d内恢复正常，平均6天。动脉瘤栓塞术后住院10～20天，平均14.5天。随访12个月，本组37例动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后患者经脑脊液置换和精心护理，均无硬膜下出血、颅内感染及再出血，其中31例患者恢复良好，无不适症状;4例中残，生活能自理;2例重残，生活不能自理。

护 理

脑脊液置换术前护理:①术前评估:参与医生查房，掌握患者病情，评估患者的脑部及全身情况，注意有无腰穿禁忌症。如患者有脑疝征象、穿刺部位皮肤破损和软组织感染，穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏等情况，则不适宜行脑脊液置换术。术前准备:术前30min可酌情使用20%甘露醇125～250ml快速滴注，降低颅内压，避免因脑脊液压力梯度过大诱发脑疝。无菌操作不当等易造成颅内感染，采取有效的护理措施是控制感染的关键。术前紫外线消毒30min，病室内定时通风，减少探视和人员走动。躁动者应遵医嘱使用镇静剂，给予约束带保护，备齐穿刺包、无菌生理盐水及急救物品。腰穿前认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。②术前心理护理:蛛网膜下腔出血可出现剧烈头痛、呕吐，烦躁不安，对于清醒状态下接受治疗的患者，多数会产生恐惧、紧张的心理，甚至误解为抽骨髓检查而拒绝治疗，护士应向病人及家属说明治疗的目的及重要性，介绍操作过程，注意事项及可能发生的不良反应，让患者及其家属做好思想准备，更好的配合医务人员［2］。需让家属签字。

脑脊液置换术中护理:护士应协助医生摆好患者的体位。在腰穿及置管过程中，严密监测生命体征:认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。对于意识清醒者，需随时询问患者有无不适;对于意识障碍的患者，护士应固定其体位。测量呼吸、血压是术中护理的重点，如病人出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清，呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即停止操作，报告主管医生，配合医生采取相应抢救措施。

脑脊液置换术后护理:术后护理包括穿刺部位护理，体位，血压、体温、瞳孔、意识的观察，肢体活动情况观察。术后患者一旦出现意识改变，肢体活动障碍，瞳孔不等大，呼吸不规则等症状时，要立即向医生报告，找出并分析原因，配合医生采取相应措施及时处理。对穿刺点要用纱布覆盖，局部按压5分钟后胶布固定，并协助患者去枕平卧6小时。注意观察穿刺处有无出血渗液，并保持床铺平整，床单清洁干燥，防患者尿湿，避免感染。病房保持安静，避光，嘱患者休息或睡眠。预防肺部感染，防止剧烈咳嗽，烦躁不安者适当应用止痛镇静药，避免用力排便和情绪波动，保持情绪稳定、大便通畅。

注意观察脑脊液置换术后的并发症［3］。最常见的并发症:①颅内感染:表现为发热、头痛、颈硬，物理降温效果差，患者意识不清加重，复查血象升高，复查脑脊液常规白细胞明显升高;应加强抗感染治疗，根据脑脊液培养结果调换抗生素;②低颅压:表现为头痛、眩晕或呕吐，患者抬高头位时，头痛加重，放低头位时头痛减轻，其原因为引流过度所致。要嘱患者平卧，大量饮水，加强补液，待症状缓解后，实施下次脑脊液置换;③再出血:患者意识障碍加重、瞳孔不等大、脉搏呼吸减慢、或头痛剧烈、频繁呕吐、烦躁不安等，要考虑再次出血的可能，需要协助医生复查头颅CT及实施抢救。

体 会

良好的护理措施包括置换术前、术中及术后的护理。术前病房给予紫外线消毒，病室内定时通风，减少探视和人员走动，认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化，护士应向病人及家属说明治疗的目的及重要性，介绍操作过程，注意事项及可能发生的不良反应，让患者及其家属做好思想准备，更好地配合医务人员;术中严密监测生命体征，监督术者严格实施无菌操作，嘱病人勿乱动;术后护理包括穿刺部位护理，体位，血压、体温、瞳孔、意识的观察，肢体活动情况观察，查看穿刺处有无出血渗液，并保持床铺平整，床单清洁干燥，防患者尿湿，避免感染，病房保持安静，避光，嘱患者休息或睡眠。

本组37例实施脑脊液置换患者，无1例出现并发症，我们认为，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后脑脊液置换的护理工作中，护理人员需理解脑脊液置换的并发症，加强对患者健康教育，做好脑脊液置换前后护理，可以及时避免不良反应，减少脑脊液置换的并发症。

1 徐刚，张新江，王苇，等.动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床观察［J］.神经损伤与功能重建，2011，6(6):417 ～419.

2 谢宝缘.动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后腰穿放液护理体会［J］.中国校医，2010，24(11):837 ～838.

3 刘丽君，刘凤宇，何巧霞，等.颅内动脉瘤栓塞术后并发症发生情况分析及护理对策［J］.医学临床研究，2009，26(5):874 ～875.