不良事件上报制度在妇保所风险管理中的运用与探索

吴海霞

江苏省南京市浦口区妇保所 210000

根据WH0数据资料显示，住院患者中大约3.7% －16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%－50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以避免［1］。但迄今为止，我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都没有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或轻微引起患者损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患［2］。为增强护医务人员安全意识，提高医疗保健服务质量，我所自2010年起积极探索建立不良事件报告体系，现将工作情况总结如下。

建立不良事件报告机制，夯实有效风险管理的基础

建立风险管理委员会，负责分析全所医疗安全形势及问题，指导各科识别安全隐患，讨论各科上报的不良事件原因及整改措施，对不良事件进行风险管理干预。同时科室组成风险管理小组，负责收集本科医疗工作中现存的和潜在的风险信息，在全科会议上提交讨论。

建立不良事件报告制度、不良事件定性分类标准、不良事件处理流程、不良事件的应急预案和过失行为处理程序。通过制度积极鼓励医务主动报告不良事件，体现对质量的改进而非对个人的处罚，让每个成员及时分享到经验教训。对于没有引起伤害后果而主动上报的差错，可免除当事人的处罚，对于犯错后因及时上报而得以避免不良后果的当事人，甚至还应给予表扬［3］。相反不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予相应的处罚。事实表明在非惩罚的环境下，员工更乐于指出系统的缺陷，报告各类不良事件和安全方面的隐患。

加强培训，增强医务人员风险防范意识:医务人员对于医疗不良事件报告有足够的认知及正向态度是成功报告的关键［4］。因此我们通过科室例会、职工大会进行风险管理培训，引导医务人员正确的认识工作中常见的不良事件范围、风险管理的流程、不良事件的呈报等知识，使全所职工了解风险管理的作用及目的，认识到不良事件呈报制度的重要性，使管理者转变理念，正确认识护理风险的存在，重视风险的防范。不良事件呈报工作是风险管理的关键点。以前的医疗质量管理要求填写的是差错事故呈报表，科室一旦发生差错，不但影响科室、个人绩效考核，而且影响年终评比。以致有些科室发生差错在科内消化，隐瞒不报，造成隐患。为消除职工顾虑，保证呈报的准确性，改变以往的呈报程序，不将不良事件呈报作为惩罚科室的硬指标，使其正确认识医疗保健行业的风险存在。

举一反三，增强医务人员风险事件识别和评估能力:不良事件呈报的目的是为了正确收集信息，以利进一步掌握全院不良事件的动态，制定回避风险的措施。我们设计的不良事件报告表，将风险分为四个类别:差错类，投诉类，意外事件，纪律问题，对每件事件类别、患者资料、当事人资料、事件发生经过、事件发生后的处理过程、科室讨论意见、原因分析、改进措施、实施验证等几个方面都要求详细记录。

科室发生不良事件后1周内召开1次科内会议，由全科人员共同讨论本科不良事件发生的原因、整改措施及应该吸取的教训，并查找现在工作中还潜在的其他安全隐患，分析原因并制定干预措施，列入当前的工作重点。

对各科上报不良事件进行总结，所内定期召开职工会，对每个不良事件案例进行重点讲评，使每个科室的经验教训得以在全所范围内传播和学习，达到风险预警、各科共同防范目的。随着整改措施如制度、流程、系统的改进，全院医务人员的安全意识和应对患者安全的能力得到了提高。

持续改进，提高医务人员风险防范的能力:持续改进质量，防患于未然是我们医疗风险管理追求的目标。后续对不良事件分析，从系统管理层面、规章制度层面、医务人员执行层面，挖掘安全隐患，采取有效防范措施。

加强法律知识学习，警钟长鸣。聘请有关专家进行法律知识讲座，组织医务人员认真学习《病历书写规范》等法律法规，通过培训学习使医务人员能站在法律的高度认识职业责任、权利和义务，充分认识到工作潜在的法律问题，减少医疗纠纷。把本所以往发生的不良事件及周边单位发生的不良事件作为最好的风险素材，利用它进行风险管理教育，增强防范护理风险的意识。

加强医患沟通，改善医患关系。许多服务纠纷都是因缺乏理解、谅解和信任而引起的。在工作中我们要求医务人员重视健康教育、沟通技巧，加强与病人的接触和沟通，定期发放病人满意度调查表，主动征求病人意见、建议，查找工作不足，针对性整改。

提高医务人员综合素质。业务知识缺乏，工作经验不足，技术水平低下或不熟练，协作能力差，违反技术操作规程等，对患者的安全构成威胁。为防范此类安全隐患，我们制定了医务人员分层次培训计划，对年轻的医务人重点做好岗前培训和教育，定期进行“三基”考试。经常开展岗位练兵、技能竞赛及急救技术操作演练活动。定期考核医务人员对核心制度、应急预案、不良事件上报流程的知晓程度，并督查落实情况。增强医务人员遵守执行制度规范的自觉性和主动性，最终使每位职工成为风险管理的管理者和维护者、实践者。

加强医疗安全管理，严加防范医疗缺陷出现。对总结出不合理的流程进行再造。对查找出规章制度上漏洞，我们不断的完善和健全。但目前国内各家妇保所人员严重缺编。人力资源配备不足给病人带来了不安全的隐患，为了改变现状，除了加大人员配备外，我们实施弹性排班，遇到工作量大工作任务重时，科学调配人员。根据所内实际情况，制定了一套完整的监督和调控体系，抓好重点科室、重点人群、重点时间、重点设备、重点药品五大环节的管理，对医疗保健工作实行连续、动态的质量控制。

小 结

美国等国家实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全［5］。2010年我院在实施不良事件上报制度中，按照风险管理的程序，对全所上报的26例不良事件，进行分析、总结，找出现存和潜在的安全隐患，举一防三，实施干预措施，把发生不良事件后的消极处理，变为不良事件发生前的积极预防，加强了全所人员的风险的管理，最大限度地避免同类事件的发生，有效降低了医疗保健工作缺陷的发生率，提高了服务质量，提高患者对医务人员满意度。不良事件报告体系鼓励人们暴露自己的错误，同时向其他人发出警示，长此以往，可形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围，而良好的安全文化氛围又可使人们自觉将自己的差错主动报告。我国医疗不良事件报告系统的建立刚刚起步，体系尚不健全，建立不良事件自愿报告系统是构建良好安全文化氛围有效基础。因此，在风险管理中，管理者应转变观念，倡导安全文化，把不良事件上报的管理制度提升到文化管理的层次，全面地保障患者安全。

1 张文娴，崔妙玲，应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展［J］.中华护理杂志，2008，43(12):1142 －1143.

2 丁力，姜安丽，叶旭春.护理安全管理新思路［J］.护理管理杂志，2006，6(11):18 －19.

3 刘义兰，张亮，许娟，等.护理人员医院安全文化评价的调查分析［J］.护理学杂志，2008，23(23):45 －47.

4 方良玉，王建宁，乔改红.护理不良事件上报影响因素的调查分析［J］.护理学杂志，2010，25(10):54 －56.

5 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统［J］.中华医院管理杂志，2006，22(6):425 －427.