高血压脑出血不同术式临床疗效对比

彭 敏 廖达光

（中南大学湘雅三医院神经外科 湖南 长沙 410000）

高血压脑出血（hypertensive intraeerebral hemorrhage，HICH）是临床上常见的急重症。是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，占脑卒中患者的21%－48%［1］。保守治疗病死率高达50%，手术治疗可使病死率明显减低。为提高临床疗效提供依据，选取2010年9月至2012年2月我院52例开颅血肿清除术和36例钻孔血肿引流术高血压脑出血患者，并对其预后生存质量跟踪调查，现报道如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料:总共88例患者中，男50例，女38例，年龄35～78岁，平均年龄56岁。基底节区脑出血62例，其中破入脑室35例，皮层下出血15例，丘脑出血者11例。术前血压140～260／90－150mmHg，平均200／l20mmHg，大部分患者有多年高血压病史，均符合高血压脑出血诊断标准。患者GCS评分4－12分。发病2小时内行头部CT检查，血肿量为20－l20ml。

1.1.1 钻孔引流组:本组36例，男20例，女16例，年龄40～78岁，平均59岁。临床表现:意识清醒者10例，嗜睡20例，浅昏迷4例。昏迷2例。偏瘫者28例。头部CT示:基底节区出血25例，丘脑出血6例，皮层下出血5例，其中破入脑室者8例，术前一侧瞳孔散大3例。出血量20～70ml。手术时间在发病8h内者8例，8～72h者26例，＞72h者2例。

1.1.2 开颅血肿清除术组:本组52例，男30例，女22例，年龄35～75岁，平均55岁。临床表现:嗜睡3例，浅昏迷20例，昏迷29例。病史中均有高血压史多年。头部CT示:基底节区出血37例，丘脑出血5例，皮层下出血10例，其中破入脑室者27例，小脑出血4例，脑干出血1例。出血量30～120ml。手术时间在发病8h内者30例，8～72h者21例，＞72h者1例。1.2 手术方式及术后处理；对确诊高血压脑出血患者入院后积极控制血压正常稍高范围，并予以对症支持治疗维持生命体征稳定。

1.2.1 钻孔引流组:根据头部CT平扫片，利用立体定向原理选血肿最多层且距头皮近、无大血管或重要功能区中心为穿刺的靶点，测定好穿刺深度，常规头皮消毒铺巾，局麻下切皮，撑开器撑开止血，手摇钻钻孔，穿破颅骨后尖刀片十字挑开硬膜，插入穿刺针至预定长度，见到血肿液流出后，缓慢退出穿刺针，沿穿刺方向置入带芯引流管至预定深度，有血肿液流出拔出导芯，用注射器缓慢抽出血肿液体，若没有新鲜出血，皮下潜行固定引流管并缝合切口。置管引流时间3～7d，平均5d，术后向引流管注入尿激酶并且夹管4小时后开放引流，如病人有异常表现则松开引流管夹并复查头CT，反复注入尿激酶直至引流彻底，复查头颅CT血肿大部清除后拔管。术后控制血压在140～160／80～90mm Hg（正常稍高），防止过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足；脱水降颅压，控制颅高压；保护脑细胞，防治肺部感染等并发症。病情稳定者，早期行语言、肢体等神经功能康复治疗。

1.2.2 开颅手术组:根据患者头部CT片，确定出血部位，选取相应入路开颅，大多位于基底节区域，常规翼点入路开颅，显微镜下选取血肿离脑组织表面最近或者外侧裂进入血肿腔，避开重要血管及神经，先从血肿腔中心吸出血肿，然后逐一找出血肿腔各边界，确认术野血肿清除干净，止血干净，缝合硬膜，逐层缝合皮肤。留置硬膜外引流管一根无菌引流。术后抗炎、止血、控制血压、补液等对症支持治疗，控制血压在140～160／80～90mm Hg左右（正常稍高），48h拔除硬膜外引流管，并开始使用甘露醇脱水降颅压，血肿破入脑室者，持续腰穿（1次／天）放出血性脑脊液，或行腰大池持续脑脊液外引流，血肿堵塞脑室形成脑积水者需行侧脑室外引流并注入尿激酶溶血引流，防治肺部感染等并发症，待病情稳定好转及早行理疗及肢体功能康复。

2 结果

钻孔引流术组36例，置管引流时间3～7d，平均5d，首次血肿清除率30～90%，经尿激酶注射血肿液化，7d内血肿清除占92.7%，术后10d清醒20例，嗜睡12例，昏迷3例，术后死亡1例，死亡率2.8%；传统去骨瓣开颅术组52例，术后7d清醒24例，嗜睡12例，昏迷13例，昏迷患者大多因血肿量较多并多伴脑室系统积血，术后最终因脑疝、基础疾病及肺部感染死亡3例，死亡率5.9%。

3 讨论

脑出血是危害人类健康的急症疾病，重者导致患者死亡，轻者患者留有偏瘫等后遗症［2］。所以寻找有效的治疗措施，能减轻对脑组织的损伤，确保患者术后恢复良好，减少后遗症，改善生存质量［3］。通过我院近1年半来88例脑出血病例手术方式及预后情况分析，高血压脑出血手术方式主要根据病情分级及患者全身情况综合考虑，无明显意识障碍者，两种手术方式效果均可，已有明显意识障碍并伴脑疝瞳孔散大者，开颅手术效果较好。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005.864－870

［2］朱毅等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志，1999（2）:第99页

［3］岳凯涛，王浩与郭淑平.三种不同术式治疗高血压脑出血临床分析.中国实用神经疾病杂志，2007（6）:第36－37页