高血压病治疗的新共识

杜进波 王丽娜 符维腾

（广东省湛江市民享路海军军休所 广东 湛江 524002）

1 个性化治疗

高血压病治疗方案因年龄、性别、体重、血压值、既往病史、合并症、血生化变化及患者经济承受能力等等，治疗个体差异很大。临床发现，有的患者血压超过140／90mmHg就有头痛、头晕，而有的血压达到200／100mmHg时仍没有仍何症状。这表明不同患者对血压升高的耐受性、敏感性存在明显差异。对药物的耐受程度，一般而言，肝肾功能正常较合并肝肾疾病患者耐受性更好。临床医师必须全盘考虑，了解患者综合情况，熟练掌握合理用药原则，做到个性化治疗用药。

2 长期性治疗

要消除患者短期根治高血压病的幻想。高血压病属于一种终身性心血管疾病，其治疗是一个长期性的过程。要让患者建立起和疾病长期作战的思想，可能是数十年，甚至是一生都要服药。要让患者树立起与疾病和平共处、互不干涉、打持久仗、最终战胜疾病的信心。

3 综合性治疗

3.1 加大对高血压病基本常识的教育宣传：高血压病的治疗手段十分广泛。实际上，高血压病患者发病和神经精神因素也是密切相关，尤其需要关注非药物手段所发挥的作用。高血压的全程治疗包括心理疏导和健康教育，而且心理疏导、宣传教育应放在首位。要加大对疾病认识的宣传力度，避免患者对疾病存在认识误区，避免治疗用药的从众心理，帮助患者树立起战胜疾病的信心。

3.2 饮食控制：吸烟、酗酒、高钠、高脂饮食、肥胖是高血压病的危险因素。应嘱咐患者清淡饮食，多食富含维生素、纤维素的蔬菜、水果，富含不饱和脂肪酸和碘的海鲜，富含优质蛋白的鸡蛋、肉类和豆制品。忌辛辣食品，限酒，戒烟，少食多餐。

3.3 运动治疗：经常从事运动，能对心血管系统功能产生良好的影响。可使心肌增强、心脏容量增大、血管弹性增强，从而提高心脏的收缩力和血管的舒张能力，使心输出量增加，促进血液循环，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善糖尿病、高脂血症和左室肥厚等。研究表明，控制体重可使高血压病的发生率降低28～40%。因此，减轻体重，适当进行体育锻练，对预防高血压病有积极的作用。要按运动前后的脉搏变化及自我感觉来调整运动量。运动时心率一般控制在100～126次／分，或者运动后的心率增加不超过运动前心率的50%为宜。运动方式的选择可根据患者自身的喜好而定，如散步、跑步、游泳、打太极拳、登山等。晚饭后外出散步是比较科学的选择。

3.4 联合用药：控制高血压患者的血压，不主张无限制地扩大单一治疗药物使用剂量。由于治疗药物或多或少地具有不良反应甚至毒副作用，联合利用药物的协同作用，可以最大限度减少药物副作用，抵消单一药物的不良反应，是降压治疗方案的良好选择。联合用药原则应是先联合、后加量。增加药物使用剂量不得随意超过该药的最大使用剂量。英国高血压指南提出联合用药的方式是：A／B＋C／D。加拿大高血压教育计划提出，对无合并症的高血压患者在单药未达标时，联合用药方式为：D／C＋A／B［1］。（A：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B：β－受体阻滞剂；C：钙拮抗剂；D：利尿剂）；多数高血压患者合并有血糖、血脂代谢紊乱、早期或亚临床心血管疾病等。所以在治疗过程中，应密切随访观察，定期检测血生化变化，并根据情况适时调整用药。有时病人耐受性较好，即便血压超过200／100mmHg，仍然没有任何不适，但长期的无症状高血压对心、脑、肾等重要脏器的恶劣影响却是潜在的。选择降压药，不仅有较好的降压效果，同时能减少其它心血管病危险事件的发生。一项荟萃分析结果显示，钙拮抗剂对降低高血压患者的脑卒中、冠心病等并发症更有利［2］。肾素－血管紧张素系统抑制剂（RASI）／钙拮抗剂联用，对降低心血管危险因素带来更多益处［3］。治疗过程最大限度降低总心血管病事件尽管降压达标仍是降压治疗的核心目的。临床医师应熟练掌握治疗用药的适应征、不良反应和联合配伍的适应指针。

4 讲究实效性

有效、快捷、廉价才是硬道理。应尽可能结合患者综合情况，选择降压效果明确，价廉物美的降压药物。价格不是衡量药物优劣的标准。对血压值正常但合并有心脑肾等重要脏器损害、高血压前期的患者应争取早发现、早干预、早达标。流行病学资料显示，当血压从120／80上升到140／90mmHg时，心血管疾病增加2倍以上。及早达标可以有效保护靶器官，减轻潜在的靶器官损害。实践证明，调节血压的获益主要来自降压本身。收 缩 压 （SBP）降低10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒张压（DBP）降低5～6mmHg，心力衰竭减少50%、心肌梗死减少20%～25%、脑卒中发生率降低35%～40%。Framingham研究显示，血压自115／75mmHg始，无论年龄、性别如何，心血管病与血压水平呈正相关，血压每升高20／10mmHg，心血管危险增加1倍。

在强调尽早达标的同时要注意降压带来的双重效应：一方面减少靶器官压力负荷，另一方面降压过低可能影响靶器官灌注，有利有弊。对单纯高血压者可以更低，而对心、脑、肾等器官动脉硬化者应降压有度。一般而言，普通高血压患者应将血压降至140／90mmHg以下；对于老年高血压患者，降压目标应为140／90mmHg，如能耐受，可以考虑降压至更低［4］。有多种心血管危险因素、靶器官损害及心脑肾疾病者，靶目标血压均应降至130／83mmHg，甚至更低。

5 提高依从性

高血压病的治疗过程是长期性的，对患者的个人耐心、体质和经济状况都是严峻考验。采用一套高效、合理、经济、简单的治疗方案，可以提高患者的依从性。实践证实，服用降压药的种类过多、剂量复杂、次数过频，患者错服、忘服、漏服药物的几率明显增加，直接影响降压疗效［5］。这种现象在老年群体尤为突出。使用优质价廉、毒副作用和不良反应少、长效制剂、复方制剂是提高患者依从性的重要方法。

5.1 选用效价比高的降压药物：高血压是一种终身治疗性疾病，经济承受能力常常影响着患者的治疗依从性，影响着疗效。在降压达标基础上，应提倡优先选用降压作用平稳、缓和，治疗用药单一、质优价廉、效价比高的降压药物。在老年群体，由于年龄大、记忆力差、病种多、用药种类过多等原因，用药随意性大，治疗中错服、漏服、重复使用、频繁换药等现象普遍。

5.2 使用长效制剂：从方便病人、提高疗效、减少不良反应及毒副作用、最大限度地减少晨峰事件，主张尽量使用长效制剂。减少给药次数和种类可显著提高治疗依从性，也提高血压调节达标率。长效、平稳降压，不仅有助于患者接受更低的血压目标，而且能较大程度地减少心血管事件发生。

5.3 使用复方制剂：大多数复方制剂具有新药与老药、长效与短效、速效与缓效、排钾与保钾、强效与弱效、价高与价廉等相结合的特点，很受患者亲睐。RASI（作用于肾素－血管紧张素醛固酮系统抑制剂药物）＋利尿剂组成的复方制剂如海捷亚（氯沙坦＋ 氢氯噻嗪）、RASI＋钙拮抗剂、β－受体阻滞剂＋利尿剂、β－受体阻滞剂＋钙拮抗剂等等新型复方制剂已广泛运用到临床［6］。

6 结束语

综上所述，高血压病治疗是个长期的过程。在运动、膳食调节、心理干预的基础上合理使用降压药物，严格遵循治疗原则，规律用药，执行个性化治疗、长期治疗、综合性治疗，讲究实效性和提高依从性，能显著提高病人的治疗效果，保护靶器官，改善病人生活质量。

［1］Khan NA，Hemmelgarm B，Harmen RJ，et al.The 2008Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension：Part 2－therapy［J］.Can J Cardiol，2008，24：465－475

［2］Messerli FH，Staessen JA.Amlodipine better than lisinopril How on e randomized clinical trial ended fallacies from observation studies［J］.Hyper tens，2006，48：359－361

［3］Dahlia B.Management of cardiovascular risk with RAS inhibit or／CC B combination therapy［J］.J Hum Hyper tens，2009，23：77－85

［4］Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007Guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Eur Heart J，2007，28：1462－1536

［5］Heisler M，Hogan MM，Hofer T P，et al.When more is not better.Treatment intensification among hypertensive patient s with poor medication adherence［J］.Circulation，2008，117：2884－2892

［6］Egan BM.Fix ed－dose combinations and hypertension control in community based practice：Application of the“Keep it Simple”Principle［J］.Hypertension，2009，53：598－599