牙齿隐裂的临床分析

朱禹东

北京市海淀区武警总医院口腔科 100039

病因

牙隐裂的致裂因素复杂，经多方研究可归纳为以下几点:①牙齿结构的薄弱环节和牙齿自身发育缺陷是引起牙隐裂的内在条件:隐裂牙好发于咬颌面的窝沟区，在牙体结构中窝沟釉板是牙齿发育阶段的钙化结合区，也是牙齿发育遗留的缺陷区，其抗裂强度差，是承受正常颌力的集中部位。所以在窝沟底部，牙颌力的水平向分力可以对牙齿产生劈裂作用，从而导致牙隐裂的产生。此外不良的咬颌运动也可引发牙齿隐裂，Ratcliff 等研究发现具有前伸和侧方运动牙颌干扰的后牙，隐裂的可能性比无牙颌干扰者大2 ～3 倍。②牙齿隐裂的发生与牙位具有相关性:普遍学者认为隐裂牙发生于上颌第一磨牙最多，在整个牙列中，上颌第一磨牙萌出时间早，位于咀嚼的中心位置，要比其它牙齿承担更大的牙颌力，因而发生的隐裂较多。而在Eakle 等的报道中，下颌磨牙的隐裂发生率最高:下颌磨牙隐裂牙发生率为48%，上颌磨牙为28%，上颌前磨牙为16%，下颌前磨牙为6%，其他牙齿为2%。③牙齿形态异常(牙尖斜面)是隐裂发生的内在条件:当窝沟区两侧的牙尖斜面受到来自对颌牙尖的水平向颌力作用时，原本薄弱的近远中窝沟区易于出现应力集中现象，而产生裂纹。所以牙尖斜面越陡，其产生颌力的水平向分力越大，形成过大的侧向力，牙齿发生隐裂的机会也会增大，磨牙两牙尖之间的近远中窝沟内是隐裂好发部位。④创伤性牙颌力是隐裂发生的重要致裂因素:随着年龄的增大，牙齿经受长期磨耗，会改变牙冠原有的解剖结构，多数患牙可见磨耗不均匀的高陡牙尖，这样即便在正常咬牙合时，所产生的水平向分力也会增大，形成创伤性牙颌力，使窝沟底部的釉板向牙本质方向进一步加深、加宽，形成隐裂［4］。中老年患者，由于牙尖磨耗较多且不均匀，更能产生创伤牙颌力，因而隐裂牙发病率最高。⑤牙体充填治疗因素:充填材料的大小与牙隐裂的发生具有相关性，充填治疗时祛除过多的牙体组织，会降低牙齿对外力的承受能力，牙体易发生隐裂，有研究表明Ⅱ类洞型充填后的牙齿其隐裂发生率是Ⅰ类洞型的3 倍。Rattcliff 等也认为大面积的牙体制备［6］，增加了牙隐裂的风险。各种充填修复材料的理化性质不同也可削弱牙本质的强度而导致牙隐裂的发生，如有研究认为，经银汞合金充填的牙齿发生牙隐裂的原因可能与龋洞的深度而不是银汞合金的凝固膨胀性有关;边缘嵴存在有充填物的牙比无充填物的牙发生隐裂的概率要高得多。⑥其他因素:Brown 等研究表明，牙隐裂与温度相关，50℃左右的冷热循环即可引起隐裂纹;Bajaj 等发现男性患者牙隐裂的发生率略高于女性，可能与男性颌骨上的肌肉较女性发达有关。牙隐裂患者多为中老年人，根据Udoye 等报道隐裂牙的发病率在40 ～50 岁年龄段者居多。

诊断

对于牙隐裂的诊断，多依据临床表现和辅助检查，但是隐裂牙与牙髓炎和根尖周炎具有相似的临床表现，在临床实践中，单从临床表现并不能完全将其鉴别，且易误诊。当不能明确病因，且咀嚼粗糙或纤维性食物时，伴有轻微、模糊的间歇性疼痛时，就应怀疑牙齿隐裂的可能。咬颌痛是牙隐裂的典型特征，是一个可靠的诊断指标，且疼痛与咬颌力呈正相关，即咬颌力越大，产生的疼痛越明显。这是因为在隐裂牙承受压力时，牙体沿裂纹方向分离，致使牙本质小管内液体的流动，刺激牙髓牙本质复合体而引起的。但是牙隐裂的临床症状主要与裂纹的深度和范围有关，轻者可致咬颌不适，重者会出现尖锐和短暂的疼痛，从牙隐裂的深度判断:隐裂牙可分为牙釉质隐裂，仅表现为温度刺激敏感;牙本质浅、中层隐裂，临床可表现为对冷热酸甜刺激有过敏症状，并常伴有牙髓炎或根尖周炎的症状。王嘉德于1994 年诠释了早期牙隐裂的诊断标准:①轻度咬颌不适，遇冷热一过性敏感，咀嚼时有突发性锐痛。②牙齿有不同程度的继发龋，牙面有裂隙，但牙冠完整。③无牙髓炎或根尖周炎症状。而晚期牙隐裂的临床表现，则多与牙髓炎和根尖周炎相似。

如前所述，单从临床表现对隐裂牙进行诊断和鉴别是不确切的，对于隐裂牙的高度怀疑者，辅助检查是更加可靠的诊断手段。咬颌试验和染色法是临床中最常使用的辅助检查方法。近年诸多辅助检查方法被应用于临床，Ratcliff S 试用超声技术对隐裂牙进行诊断，此外还有染色加光导纤维口内透照法及色度学技术等辅助检查方法。值得一提的是Clark DJ等于2003 年研究认为，牙科显微镜在放大16 倍时可以有效的看到隐裂纹，且显微技术和染色技术联合应用可大大提高隐裂牙的检出率，且有助于确定隐裂纹的深度及走向。应用X 线辅助检查隐裂牙有时可见到牙周膜间隙增宽，或相应的硬骨板增宽或骨质出现透射区，但X 线检查只对长期且涉及根尖周病变的隐裂牙有效，因此这一方法对于隐裂牙的早期诊断并不确切，没有明显的特异性。

治疗及预后

临床多采用综合治疗的观念，并在在整个治疗期间要反复多次调整咬牙合，避免咬颌创伤。对无明显症状、隐裂表浅、且牙髓活力正常的患牙，首先进行调牙合治疗，以减少侧向力。通过调颌祛除隐裂纹，制备洞型，便于进行复合树脂充填，其充填材料的黏接力和聚合应力具有防止隐裂纹加深的作用，Signore A 认为75%的患牙经复合树脂充填后，在6 年内不需要进行根管治疗。但是充填治疗并不是完整而可靠的治疗手段，有研究表明，调和患牙，虽然降低或消除了咬颌接触，但咀嚼较大食团块时仍然具有发生牙齿隐裂的可能性，且任何材料都不能恢复天然牙齿所具有的抗折状态。对于隐裂较深的患牙，在对隐裂深度及牙髓活力作出判断的基础上，可采取根管治疗，并在治疗过程中进一步调整咬和关系，以减少患牙的侧向力，平衡整个牙齿的牙颌力分布。从长期效果观察，应以制作全冠修复为宜，根管治疗虽可解除由牙齿隐裂导致的牙髓性疼痛，及根尖周并发症，但防止隐裂的进一步加深，则应以全冠修复为主。临床中，也有一些学者主张应用正畸带环作为隐裂牙的保护装置，但是正畸带环只可作为暂时性保护措施，如隐裂牙出现牙髓炎症状，可在正畸带环保护下完成根管治疗，然后再行全冠修复。因为根管治疗是一个长期的治疗过程，且在治疗中会增加牙冠隐裂发展成全牙齿纵裂的危险性，用正畸带环可作为治疗中的过渡性保护措施，便会避免此类情况的发生。有报道，经根管治疗后应用全冠修复的方法，于治疗2 年后的保存率为85．5%。Tan L 给出了隐裂牙治疗后的疗效判定标准:①成功:无自觉症状，完全恢复咀嚼功能，X 线片示牙周及根尖周组织正常。②失败:牙体折裂，有各种不适症状，牙周组织红肿，咀嚼疼痛、乏力。对于牙隐裂的治疗，在临床工作中并不能取得满意的治疗效果，牙齿隐裂的预后与隐裂深度、症状以及临床治疗方法有很大关系。一般认为隐裂若达到牙槽嵴以下，即使根管治疗后行使全冠修复，也多伴有牙周组织炎症，预后很差;陈旧性隐裂牙要比新近隐裂牙预后差;伴有牙髓或根尖周症状的隐裂牙要比无症状的隐裂牙预后差［6］，但患者就诊时多已伴随牙髓炎或根尖周炎的症状，这就使得治疗成功率大大降低;而且在临床中，男性患者普遍比女性患者的预后更差，这或许是因为男性患者有着更为强大的咬颌力，以及在生活中并不太注意保护治疗效果。笔者认为，最好的治疗不及最好的预防，预防才是根治牙齿隐裂的最佳办法。

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