护理模式改革发展影响因素探讨

赵芳霞，张小娟

（1.泾川县人民医院，甘肃 泾川 744300；2.平凉市妇幼保健院，甘肃 平凉 744000）

随着医学模式的转变和医疗体制改革的不断深入，患者的健康需求越来越多，这就要求医疗护理工作者适应社会发展，提高医疗护理质量。医疗质量管理是医院管理的核心，护理质量管理则是医疗质量管理的重要部分，护理模式的选择决定着护理质量的内涵[1]。因此选择什么样的护理模式就成为护理管理者长期思考和实践的重点。护理模式的选择应注重对患者的护理是否有效以及成本效益比如何，这就需要护理管理者了解各种护理模式并与我国国情相结合，把提高临床护理质量作为中心问题[2]。现简单综述我国护理模式的改革发展及影响因素。

1 我国护理模式的改革发展

1.1 功能制护理

功能制护理在形成过程中是以疾病为中心护理思想的必然产物，是护理工作仿效工业生产劳动所形成的传统护理模式。根据生物医学模式的思想原理，将整个护理工作内容归纳为处理医嘱、打针发药、巡回观察、重症监护等若干功能，每一功能由1～2名护士负责，大家各司其职，互不干扰。按国家卫生部制定的三级甲等医院标准，病床和护士比应为1∶0.4。目前，我国大部分医院或科室仍实行这种护理模式。

功能制护理是护理作为独立职业和学科以来长期实践的总结和概括。其一，功能制护理解决了医护分工问题，使护理成为一种社会职业和一门参与人类保健的专业学科；其二，在实践中形成了一整套病症护理操作和规程，在挽救人类生命、保护人类健康方面发挥了重要作用；其三，成为现代护理学科理论体系的重要组成部分，构成了现代护理教育的理论和实践基础，积累了丰富的临床护理经验；其四，有利于节省时间和人力，特别是在人员少、任务重的情况下，能最大限度地发挥人力资源的作用。

随着生物医学模式向着生物—心理—社会医学模式转变，功能制护理也受到患者多需求的挑战。因为这一护理体制的最大缺陷在于：忽视了疾病是发生在一个完整的人体上的概念，临床护理只关心患者人体局部的病症，没有专门的护士对患者整体负责，患者缺乏安全感。功能制护理的这些缺陷呼唤着新的护理模式的产生。

1.2 责任制护理

责任制护理是在医学模式转变过程中发展起来的，是由于功能制护理和小组护理不能满足患者需要而产生的。它是由一名护士对一位患者每天24h、每周7天负责的一种护理工作方式，该护士被称为责任护士。责任制护理（PrimaryNursing）是一种新型的临床护理模式，20世纪50年代初期由美国莉迪亚·霍尔（LydiaHall）首先提出，50年代后期在美国明尼苏达大学付诸实践，70年代这一护理模式在美国和欧洲得到推广。80年代初，美国波士顿大学护理研究院美籍华人李士鸾博士在我国南京军区总医院承办的第一期高级护理进修班讲学时，引进了护理诊断的概念，讲授了责任制护理的有关理论。1986年10月，中华护理学会在上海召开“全国责任制护理研讨会”，讨论了我国责任制护理工作的开展和实施问题，肯定了这一新型护理模式，认为这一模式可使护理工作由护士被动执行医嘱变为积极主动地独立思考，设计有针对性的护理流程并评价护理效果，代表了护理事业的发展方向。

责任制护理模式的特点是以患者为中心，由责任护士对患者实施8h上班24h负责的有计划、有目的的整体护理，即患者从入院到出院完全由责任护士负责全面计划和实施护理，使患者在生理、心理、社会各方面都处于接受医疗和护理的最佳状态。责任制护理主要由3方面构成，包括护理程序、组织形式、护理病历。护理病历是责任制护理的重要一环，其作用是记录护理诊断及护理计划，为护士交接和检查、评价护理工作提供依据，积累护理经验，推动学科发展。一份完整的护理病历由以下部分组成：（1）病历首页，患者自然情况；（2）护理诊断和护理计划；（3）护理病程记录和护嘱；（4）护理出院小结或转院、转科、死亡小结。由于书写护理病历需要护士具备一定素质，且较费时间，很多实行责任制护理的医院只对危重症患者坚持书写上述完整的护理病历，而对一般患者只填写病历首页。

责任制护理对推动我国临床护理工作的开展具有积极的意义。首先，有利于护理质量的提高，使患者得到身心护理；其次，调动了护士的工作积极性，增强了责任心，同时，也使护理工作从功能制护理的从属地位上升为独立的工作地位，改变了护士在患者和医生心目中的形象；第三，促进了护士业务素质的提高和对护理学科的思考；第四，进一步密切护患关系，加强了医护间的合作。当然，这一临床护理模式不是尽善尽美的，在实行中还存在诸如护士不足，护士素质不高，护理病历书写过于繁琐等问题。

1.3 系统化整体护理

随着当代科学的发展和进步，人类社会正进入一个信息化与系统化时代，现代产业管理已从单一的生产管理发展为全面综合配套的系统化管理，系统论的思想也广泛渗透到社会各个领域的管理工作中。护理学作为一个与社会广泛接触，与人类健康息息相关的学科，需要与社会及相关学科协调发展。系统化整体护理的理论和实践，正是在这种社会需要和护理模式自身变革过程中发展起来的。

系统化整体护理的概念是由美国学者率先提出的，是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理系统化地运用于临床护理和护理管理的工作模式。其体系主要包括护理程序在内的护理哲理、护士的职责与行为评价、患者入院及住院评估、患者标准护理计划、患者标准教育计划、护理记录和护理品质保证等内容。从1994年以来，美籍华裔护理哲学博士、美国维吉尼亚州乔治梅森大学护理与健康科学院教授吴袁剑云女士，在联合国开发计划署（UNDP）和世界卫生组织（WHO）的资助下，多次来华，足迹遍及北京、江苏、新疆等地，系统地讲授了护理专业的国际发展和系统化整体护理的理论与实践。在各级卫生行政领导的支持下，先后在北京医科大学人民医院、南京军区总医院、新疆沙湾县人民医院等各级各类医院开展了系统化整体护理和“模式病房”建设的试点工作，均取得了显著成绩，为加快我国护理与国际先进护理接轨做了开创性的工作。

系统化整体护理与责任制护理的核心内容有着内在联系，都是以护理程序为基本框架。所不同的是，系统化整体护理的理论与实践更加科学、系统和完整，表现为系统化整体护理有着强大的支持理论，如现代护理理论、系统化学说、马斯洛需要层次理论以及解决问题学说等。系统化整体护理理论指导下的科学的模式建设项目为：（1）制定引导护理服务的护理哲理；（2）制定以护理程序为框架的护士职责条文与评价标准；（3）建立合理的病房护士的组织结构；（4）制定护理业务的品质保证与评价系统；（5）编制《患者标准护理计划》和《患者标准教育计划》；（6）制定以护理程序为框架的各种护理表格。

“模式病房”的护理表格是系统化整体护理的又一重要内容。以往责任制护理开展不够顺利，原因之一就在于其护理病历书写过于繁琐，耗费时间，流于形式。“模式病房”的护理表格设计和使用的原则为：（1）能及时、准确反映患者情况；（2）有保存价值；（3）操作简便、省时、省力。避免了过去记录繁琐、“流水账”，耗费时间、精力却又无保存价值的弊端。已试行系统化整体护理的医院或病房，其护理表格主要有：（1）患者入院评估表；（2）患者住院评估表；（3）患者问题（护理诊断）项目表；（4）患者护理记录单；（5）患者出院评估表。这些表格不同于责任制护理要求的护理病历，都是事先设计好的，护士仅需根据患者的实际情况进行评估或记录即可。如护理记录单，采用PIO记录格式（Problem问题，Imtervention措施，Outcome结果），可准确、清楚地呈现出系统化整体护理中，护士为患者解决问题的程序，而且也可作为法律依据。

系统化整体护理与“模式病房”建设的内容十分丰富，而且随着人们认识水平的提高，必将得到新的发展。1996年8月17～20日，国家卫生部医政司护理处与中华护理学会联合召开了“全国整体护理研讨会”，与会代表一致认为，实施以患者为中心的系统化整体护理，是我国护理学科发展的必然趋势。卫生部副部长王陇德出席了会议，并要求各级卫生行政部门、医院领导把护理工作中的问题、难点以及发展计划列入议事日程，合理利用护理人力资源，尽快解决护士数量不足、岗位及工作职责安排不合理等问题，积极稳妥地推行整体护理模式，全面提高护理工作质量。

1.4 其他护理模式

功能制护理、责任制护理及系统化整体护理是临床护理体制的基本模式，此外，在临床上也常采用其他一些护理模式：

（1）个案护理。个案护理指一个或几个患者所需的护理，完全由一位护士完成。这种模式多为护士长安排护士专门负责病情较重患者的护理，也有患者聘请的特护给予安全照顾，由护士长进行评估和鉴定。目前，这种护理模式常被用于ICU、CCU，也用于护生实习。这种护理方式的优点为：由专人负责实施个体化护理，一名护士护理一位患者。护士可以与患者直接交流，了解患者需要，护患之间易增进感情，关系融洽。护士有一定的自主权，负责护士可以把护理内容和护理方法协调得更好。护士长在布置任务时，易明确职责、任务，有利于保证工作质量，也有利于增强护士的责任心。

（2）小组护理。这种护理模式是将护士分成若干小组，由一名有经验的护士领导一组并对一组患者提供护理服务。各小组有较大权责，小组成员共同为所管的一组患者制订护理计划，共同护理并评价护理效果。小组间的协作通过碰头方式进行。小组一般由3～4人组成，负责10～20名患者的护理。小组成员可由护师、护士、护理员等不同人员组成（有的也有医师参加）。这种护理方式的优点为：小组内有一定权力对工作人员进行分派，小组成员同心协力，工作气氛好。小组由不同级别护士组成，可以发挥每个人的才智，有利于小组成员获得成就感，增强责任心。

（3）综合护理。综合护理是近年发展起来的一种护理方式。其特点是将责任制护理和小组护理融合起来，由一组护士一起护理8～12位患者，具有责任制护理自主负责精神。责任护士负责一组患者整体护理计划的制订，助理护士负责执行护理计划及给患者实施临床护理。护士长与每单元护士建立结构关系。如责任制护理，护士长是组织、咨询、协调及激励者，负责维持好病房内3～4个分工合作的护理单元，为患者提供高质量的护理服务。

综合护理模式对临床护理工作虽起到了一定的推动作用，但它没有形成自己的理论体系和服务规范，很快就被系统化整体护理理论体系和服务模式所取代。

1.5 临床护理路径[3]

临床路径（ClinicalPathways，CP）的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨、政府的医疗系统和国家财政面临巨大压力和负担的背景下产生的，并经历20多年的临床实践完善起来的，现已成为医院为服务对象降低花费和有效保证医疗服务质量的科学方法。它将为我国低水平、广覆盖的居民医疗保险和“新农合”提供借鉴。

临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳的照顾[4]。临床路径是一项系统工程，牵涉面广，涉及科室和人员多。实施临床路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、监测与评估、改进路径几个阶段。

临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理工作模式。依据每日标准护理计划，为一类特殊患者设定的住院期间的工作路线图或表格。利用该路径可满足患者在疾病发生发展、转归过程中的健康需求。

以上各种护理模式是有继承性的，新的护理模式总是在原有模式基础上进行改进和提高。每一种护理模式，在护理学科的发展历程中都起着重要作用。

2 护理模式改革发展的影响因素

护理模式作为一个对患者进行护理的可变的形态系统，随着人们认识水平的提高，将不断丰富其内容，但其根本目标是为患者提供优质、高效、低费用的护理服务。

以患者为中心的系统化整体护理模式是社会发展对护理工作提出的新要求。实施整体护理强化了护士一切为患者服务的意识，扩大了护理工作范围，克服了功能制护理中不重视患者心理的弊端，提高了护理质量，为护理学科的发展提供了新的实践依据。另外，我国一些发展较快的医院也在探索实施临床路径的护理模式，由于其要求较高，这种模式的推广还需要一定时间。但在新的护理模式运行中，尚存在以下影响因素。

2.1 患者自身因素

我国是一个有着五千年历史的国家，人们性格内向，存在不愿麻烦他人的思想。在实施整体护理过程中，许多患者只愿接受治疗，不愿坦露自己的思想，使得身心护理工作难以有效开展，有时基础护理也难以实施。

2.2 现有护士配备不能满足整体护理要求

随着医学模式的转变，护理工作已从单纯的医疗服务模式走向医疗、保健、康复、预防相结合的模式。护士护理工作不再是简单的执行医嘱，机械地打针、发药，而是以患者为中心，对患者实施有计划、有目标的整体护理。随着护理职能的转变，护士的配备也应有所改变。目前，护士仍是按功能制护理模式配备的，只能完成对患者的相关治疗工作，做不到对其身心两方面的护理。

2.3 现有护理观念阻碍了整体护理的实施

由于长期实施功能制护理，人们已经习惯了按功能制护理的程序安排工作，虽然开展了以患者为中心的整体护理，但在实际工作中未能真正做到以患者为中心。在各自分管的小组中，护士仅以完成相关治疗为主。而整体护理强调以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础，把护理工作和管理的各个环节系统化，使护理工作变被动为主动，促进护理质量的提高。而现有观念阻碍了整体护理的实施。

2.4 整体护理与传统规范化、标准化护理相矛盾

传统规范化、标准化护理模式是在漫长的护理实践中逐步建立起来的，它的建立促进了功能制护理的完善，使功能制护理发挥了最大作用。整体护理自90年代提出后，并未能按其定义运行，只是在现有临床护理模式中加入了以患者为中心的口号。整体护理的实施与传统规范化、标准化临床护理模式相矛盾。整体护理要求以患者为中心，以患者需要为己任，病房管理家庭化。而功能制护理强调的是整齐划一、减少探视、不陪住等，并对具体事项有明确的规定。例如，病区管理规定：患者床旁桌上只允许放一个水杯、一个痰杯等。随着社会的发展，人们日趋重视精神安慰，如今探视患者送的最多的是鲜花，它不仅能消除患者沉闷的情绪，而且可为整个病区带来生机，但这却与病区标准化管理相抵触。

2.5 护士自身素质难以适应整体护理需要

面对护理模式的转变，护士怎样与患者交流，帮助他们摆脱困境，是一个棘手的问题。目前，在临床工作的大多数护士只受过基础护理教育，对护理学中新开设的护理心理学、护理伦理学等从未接触过，因而使整体护理难以开展。

2.6 缺乏有效的质量评价标准

目前，护理质量评价标准仍没有跳出传统模式，对质量评价仍沿用病区管理的标准化、规范化评价，忽略了护士在操作中是否对患者实施了有效的身心护理及否让患者满意。由于有效的护理质量评价标准尚未确定，导致护士在工作中仍沿用功能制护理标准要求自己，认为只要按护理操作程序进行，不违反无菌原则，不造成差错、事故即可。随着护理模式的转变，重视患者的生理、心理、社会的整体性势在必行，只有建立有效的质量评价标准，才能使整体护理模式真正达到以患者为中心的目的。

可以预见，全新的医疗护理模式——临床路径将成为我国医院管理的必选方案，同时也为护理学科的发展提供了机遇。将其适时地应用于临床，指导临床护理工作，将促使21世纪护理工作更趋于完善。

[1]叶文琴.护理质量控制方法的探讨[J].解放军护理杂志，1999，10（16）：5.

[2]李晓艳，张青，郑丽忠，等.我国目前护理模式的构建与重组[J].黑龙江护理杂志，2000，6（6）:1.

[3]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社，2011.

[4]吴袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社，2002.■