青黄散治疗低增生性急性髓细胞白血病1例

胡华杰,王一佼,刘 锋

（1.北京中医药大学,北京100091;2.中国中医科学院,北京100091;3.中国中医科学院西苑医院,北京 100091）

笔者采用单纯中药黄散治疗低增生性急性髓细胞白血病1例,取得了显著效果,报道如下。

1 病案举例

患者,男,48岁。2009年5月体检发现全血细胞减少,遂至当地医院就诊,在1周之内三系下降明显,经骨髓细胞形态学、骨髓活检检查,诊断为“再生障碍性贫血”,予以司坦唑醇4 mg日3次及中药治疗1年后,复查血象三系逐渐恢复至正常,自行停药4个月后,于2010年10月复查血象显示三系再次减低,骨髓细胞学:骨髓增生Ⅳ级、淋巴79%、巨核细胞2个。给予环孢菌素A1个月后因其不能耐受不良反应而停服。2011年5月复查骨髓细胞形态示:骨髓增生Ⅴ级,G 10%,E 2%,G/E=5.0,粒、红两系均减少,原始粒细胞占有核细胞25%,形态大小不一,浆量中等,核染色质较疏松,核仁隐约可见1～2个,淋巴细胞62%,全片未见巨核细胞。骨髓活检:骨髓增生减低,造血面积18%。染色体核型分析:46,XY。免疫分型:表达CD13、CD34,部分表达 CD33、CD117、HLA-DA。半个月后复查骨穿结果与此次相似,综合各项检查结果诊断为低增生性急性髓细胞白血病。2011年6月11日遂就诊于我院门诊,当时症见:乏力,活动后心悸气短明显,面色白,时有低热,偶见高热,全身皮肤散在针尖样出血点,牙龈渗血,舌嫩红苔黄腻,脉弦;既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,否认糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、慢性肾病史,否认重大手术及外伤史,否认食物及药物过敏史,否认家族遗传疾病史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏75次/min,呼吸16次/min,血压120/75 mmHg,神志清楚,精神一般,重度贫血貌,双下肢皮肤散在针尖样出血点,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官正常无畸形,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心脏未及病理体征,肝脾不大,双下肢不肿。查血常规示白细胞0.5×109/L,血红蛋白52 g/L,PLT 3×109/L;输注红细胞6 u/月及血小板1袋/月。6月11日始治疗予青黄散（西苑医院院内制剂0.4 g/粒）0.8 g,2次/d,饭后口服,瞩其多饮水。连续规律服用青黄散2.5月后输注红细胞间隔开始逐步延长,由之前2 u/周延长至2 u/3周,6个月时开始为2 u/35 d,服药至8个月余时输血间隔为2 u/3个月。服药至3个月,血小板逐渐升至20×109/L,最高至91×109/L,并维持在（70～90）×109/L左右;白细胞逐渐升至0.88×109/L,尔后逐渐上升,到10个月时白细胞升至4.03×109/L并维持在（4～6）×109/L之间。其间该患者精神状态良好,心情愉悦,能从事一般体力劳动。2012年2月复查骨髓细胞形态,样本稀释,未能取得结果。继续观察中。

患者应用青黄散过程中,出现消化道反应,主要表现为食欲欠佳、大便次数增多和便质不成形,但能耐受,服药至2个月时,面部及双手足心色素沉着、指端角质增生,后药量减至0.4 g,日2次,2个月后面部及双手足心色素沉着及角质增生明显减退,定期监测肝肾功能未见异常,未出现水肿及皮疹。

2 讨论

中医认为白血病病性属正虚邪实,为机体正气不足,或先天胎毒内伏,复感瘟毒,邪毒入里,骨髓受邪,伤阴耗气所致;其病位主要在骨髓和血络,涉及脏腑、髓窍及经络[1]。关于HAL的WHO诊断标准为:1）骨髓细胞面积<20%;2）骨髓中原始细胞≥20%。其中特别强调以骨髓活检为准评价骨髓造血面积,如遇干抽现象,可经核磁共振以证实。由于HAL患者骨髓细胞存在成熟停滞,外周血表现为全血细胞减少,偶见原始细胞或幼稚细胞,需与骨髓增生异常综合征（MDS）和再生障碍性贫血（AA）加以鉴别,但MDS中骨髓原始细胞<20%,可资区别;HAL与AA鉴别不难,再生障碍性贫血骨髓增生低下,外周血三系减少,但血及骨髓并无原始细胞增多,无白血病的临床表现。另外HAL患者淋巴细胞增多较MDS更为常见,并且一般不存在非随机性染色体异常[2]。本例中患者病初经骨髓细胞学及活体组织检查诊断为“再生障碍性贫血”,给予针对性治疗后,再经一次以上多部位骨髓检查均显示骨髓原始细胞>20%、骨髓造血面积<20%,染色体未见异常,可确诊为“HAL”。

HAL多见于老年人,且骨髓增生低下,而化疗后易发生严重与顽固的骨髓再生不良,所以难以耐受目前常规化疗或大剂量化疗,提示在患者白血病明显进展前,一般不宜接受强烈化疗,宜给一般支持疗法或温和化疗,易得到缓解,故国内外学者多主张治疗应以支持治疗为主。也有学者认为治疗应采取灵活原则,对年龄较大或老年人起病隐袭者可用小剂量化疗或仅用支持治疗,可减少合并症,延长生存期[2-3]。此类白血病的预后个体差异较大,与患者年龄、全身状况、诊断时疾病状态及适当治疗有关[4]。

中国中医科学院西苑医院血液科自20世纪60年代起用青黄散治疗白血病至今已有半个世纪之久,取得了显著成绩。青黄散由青黛、雄黄组成,以青黛为君药,青黛味咸性寒,归肝、肺、胃经,具有清热凉血、解毒散肿、清泄肝火之功效,难溶于水,宜冲服或入丸散;雄黄（主含二硫化二砷）,味辛苦性寒,有毒,归肝、大肠经,具有解毒杀虫、消积化瘀之功效,经研极细或水飞用,内服入丸散剂。有研究证实[4],砷剂可引起白血病细胞株凋亡,诱导细胞分化;青黛属清热解毒药,现代药理研究具有良好的抗癌作用,与雄黄伍用可显著增强其诱导白血病细胞凋亡的作用,常被用于白血病的治疗[5]。该患者应用青黄散1年余,血小板由起初每月输注1袋,后升至接近正常并维持在较高数值;血红蛋白数值升高,输血间隔显著延长;外周血白细胞可维持在正常水平。该患者最初就诊时疾病状态差,预后不良,预计生存期短,自服用青黄散至今已1年余,明显延长了生存期,提高了生存质量。可见青黄散在治疗过程中发挥了良好作用。另外青黄散应用过程中,可出现恶心、纳差、腹泻等消化道的不良反应和四肢末端色素沉着及过度角化现象,可通过调整青黄散用量和必要时加用调和脾胃中药等方法,缓解相关不适症状。

[1]高丽娜,杨文华.中医药逆转白血病细胞多药耐药的研究[J].吉林中医药,2009,29（8）:665-666.

[2]左秀华.低增生性急性白血病1例[J].大连医学院学报,1996,5（4）:54.

[3]姚善谦.低增生性急性白血病[J].齐鲁医学检验,2004,15（1）:3-4.

[4]郭小青,刘锋.青黄胶囊治疗急性红白血病2例[J].中医杂志,2009,50（8）:758.

[5]王雷,殷晓玲.中医药在急性白血病围化疗期的运用研究[J].长春中医药大学学报,2010,26（2）:202-203.