徐荣谦教授治疗儿童闭塞性细支气管炎

马喜林,徐荣谦

(北京中医药大学东直门医院,北京100700)

儿童闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种临床相对少见而严重的呼吸系统疾病,发病率有逐渐增多的趋势。至今世界尚无统一的诊疗标准,缺乏更有效的治疗方案。现代医学种种治疗手段的总体疗效不尽人意,预后不良,严重影响儿童的身体健康和生长发育[1-2]。徐荣谦教授幼承庭训,广访名师,从事中医50余载,尤善中医儿科,专门从事中医儿科35年,具有深厚的中医理论功底和丰富的临床经验。徐老在继承前人及“臣字门派”经验的基础上提出自己的新见解,现将其临床诊治儿童闭塞性细支气管炎经验介绍如下。

1 病因病机

《灵枢·百病始生》载:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不得病者,盖无虚,故邪不能独伤人”。故小儿闭塞性细支气管炎的病因总体分为内因和外因。内因责之于小儿肺脾肾三脏不足,正气虚损,肌松骨弱;外因主要责之于外感邪气。徐荣谦教授认为,外因是小儿闭塞性细支气管炎发病的必要条件,尽管外因多种多样,但必须通过内因方可发病,即外邪侵袭肺卫皮毛,耗伤正气,引动肺络伏痰发病。小儿正气不足,痰饮留伏是小儿闭塞性细支气管炎的病理基础。徐荣谦教授认为,小儿闭塞性细支气管炎正气内虚,肺气大损,气机不能正常宣肃,而致痰凝内伏于肺,成为本病之夙根。体虚肺弱,表卫不固,更易为外邪所乘而使病情加重,反复不已。故感受外邪为标,内外合邪为临床所常见。病情进一步发展则由虚致瘀,痰瘀互结,使疾病缠绵难愈。总之病位主要在肺,基本病机为正虚气郁。

2 治疗原则

儿童闭塞性细支气管炎是一种临床相对少见而严重的呼吸系统疾病,以反复或持续咳喘为主症,主要表现为反复或持续咳嗽、喉间痰吼、喘促气急,运动后加重、两颧潮红,严重者可出现三凹征、呼吸困难、唇口青紫、肺部听诊区可闻及喘鸣音和细湿罗音。其基本病机有风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、痰瘀阻肺、肺脾气虚、肺阴耗伤等不同,但总体而言为外邪触动肺络伏痰,顽痰壅塞气道,痰气胶结,中上二焦气机不利,肺气闭塞不通而发病。发作初期以咳喘气急、痰多喉鸣为主要临床症状,病性以邪实为主,法当攻邪治标,并辨寒热,随证施治,重在和畅气机,止咳祛痰,宣肺平喘。病势得以缓解时,尚有正气不足,肺脾肾三脏虚损,病性虚实夹杂,以虚为主,故治以补肺固表,扶脾益肾,调其脏腑功能,以求其本,并兼以祛邪,标本兼顾。总的治疗原则为辛开苦降。

辛开苦降是中医临床治疗的法则之一。最早源于《内经》“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,是将辛温、苦寒两类不同性质药物配伍的方法。张仲景在此基础上创立了乌梅丸、半夏泻心汤及类方。清朝叶天士提出:“辛以开之,苦以降之”“微苦以轻降,微辛以宣通”“以苦降其逆,辛通其痹”“苦降辛通,斯热气痞结可开”,认为“苦能驱热除湿,辛能开气宣浊”,阐述了辛开苦降法在治疗疾病过程中的作用机制,并将苦辛法作为温热病的治疗大法[3-4]。刘弼臣教授扩展应用苦辛配伍法及辛开苦降理论,在仲景半夏泻心汤的基础上裁去护中的参、草、枣,保有辛温之夏、姜,苦寒之芩、连,而成小苦辛汤。刘老的小苦辛汤主要用于治疗儿科疾病中的上中二焦湿热之“胸腹胀满,泛吐痰涎,或用于治疗痰气壅塞不能咽药者”[5]。《医宗金鉴·幼科心法要诀·喘证门》中五虎汤具有清肺开闭,止咳定喘之功,用于主治突然暴喘之马脾风。故徐荣谦教授认为,小苦辛汤和五虎汤加减而成的加味小苦辛汤,具有调畅气机,清热涤痰,止咳平喘之功[8]。

3 选方用药

临床中小儿闭塞性细支气管炎症状多变,证候复杂,多是寒热并见,虚实夹杂,寒、热、火、瘀不能截然分开,故徐荣谦教授治疗小儿闭塞性细支气管炎本着辛开苦降,涤痰开闭的治疗原则,以加味小苦辛汤贯穿治疗过程的始终。

加味小苦辛汤由刘弼臣教授“小苦辛汤”与五虎汤(《医宗金鉴·幼科心法要诀》)两方加减而成,是徐荣谦教授在历代先贤及刘弼臣教授“辛开苦降”的经验基础上变化而来。药物组成:炙麻黄3～5 g,杏仁6～10 g,细辛 1～3 g,生石膏 15～30 g,黄芩 15～30 g,黄连1～6 g,干姜1 g,半夏5～10 g,炙甘草10 g。其中麻黄味辛、微苦,性温,为肺经专药,善开泄腠理而发越阳气,具有发汗解表,宣肺平喘之功,如《本草正义》中言“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,实为治感第一要药,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪”,故麻黄为君药。杏仁味苦,性微温,归肺、大肠经,具有止咳平喘,润肠通便作用,与麻黄相配伍,一宣一降,可增宣降肺气,止咳平喘之功。《本经疏证》曰:“麻黄、苦杏仁并用……可谓麻黄之于苦杏仁,犹桂枝之于芍药,水母之于虾矣”。半夏辛开散结除痞、温肺化痰;干姜辛散寒邪,温肺化饮;细辛辛温香燥,通达内外,外助麻黄解表宣肺,内能合干姜、半夏温散水饮,燥湿化痰。杏仁、干姜、半夏、细辛4味共助麻黄疏肺郁,宣气机,化痰平喘,是为臣药。生石膏辛甘大寒,用量大于麻黄,可使麻黄宣通肺气而不助热,且生石膏兼有透热生津之功效;黄芩、黄连味苦性寒,清热燥湿,泻中上二焦之实热,又能兼制姜、夏温燥助热。故生石膏、黄芩、黄连共为佐药。炙甘草可调和诸药,是为使药。本方辛温苦降,寒热并用,宣降相施,共奏调畅气机,清热涤痰,止咳平喘之功,体现了“治痰贵在治气,气顺则痰饮自消;止咳先祛痰,痰祛咳自止”之意。临证时需辨证加减,咳喘重或急性发作期者,肺气不宣,肾气不纳,呼吸困难,呼多吸少时,加沉香、白果以降气定喘;痰多色黄者,用半夏,并加桑白皮、天竺黄、葶苈子、苏子以清热化痰,豁痰平喘;恶寒怕冷,鼻塞流涕者,去生石膏,加桂枝,减黄芩、黄连用量,以增发散风寒之力;痰多而便秘者,加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑;高热气粗者加生寒水石,滑石助生石膏清热除烦之功;干咳无痰,或痰少而黏难咯,加生地黄、石斛、麦冬滋阴;咳喘胸痛,痛有定处,舌质黯或有瘀斑,唇口发绀者,加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血行气祛瘀;久咳不已,痰多难化,加青礞石、煅牡蛎以化顽痰;脾虚不运,纳谷不香,加鸡内金、谷芽、麦芽以健胃消食,生发胃气。

4 病案举例

田某,男,4岁,2011年7月9日初诊。患儿2010年8月初无明显诱因出现发热,体温最高39.7℃,伴咳嗽喘憋,自服退烧药后热势减退,就诊于当地医疗机构,诊断为“支气管哮喘(发作期)”,经头孢抗感染,雾化吸入布地奈德解痉平喘等治疗后咳嗽喘憋等症状暂时减轻,门诊随诊治疗。2010年12月初又因出现发热,咳喘,呼吸困难,鼻翼扇动,就诊于北京某医院,查支原体阳性,呼吸道合胞病毒阳性,诊为“呼吸衰竭、支原体肺炎”,给予阿奇霉素抗感染治疗,余用药不详,治疗20 d后咳喘未见明显缓解。2011年1月初患儿病情反复,出现发热,咳嗽喘憋等症状,于北京儿研所查高分辨CT示:马赛克灌注,右肺显著,以上症状及检查显示闭塞性毛细支气管炎可能性大。患儿发病至今持续咳喘11月余,前来徐荣谦教授处求诊。刻下症见发热,咳嗽喘憋,喘促气急,喉间痰声漉漉,夜间喘憋尤甚,焦躁不安,纳差,大便偏干。查体温38.2℃,肢体消瘦,颧部红赤,唇口青紫,三凹征阳性,咽稍红,扁桃体Ⅱ°肿大,未见分泌物,心音有力,心率120次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音及痰鸣音,右肺尤甚,舌红苔黄腻,脉浮滑数。西医诊断:闭塞性细支气管炎。中医诊断:喘证。辨证为痰热闭肺,气滞血瘀,肺失宣降。治法:清肺涤痰、宣肺开闭、化瘀通络、降气平喘。方以加味小苦辛汤加减。方药如下:炙麻黄3 g,苦杏仁10 g,细辛 1 g,生石膏30 g(先下),黄芩15 g,黄连3 g,干姜 1 g,半夏 10 g,青礞石 15 g,桑白皮 10 g,白果6 g,白前10 g,川芎6 g,桃仁10 g,沉香 1 g(分冲),芦根15 g,炙甘草10 g。3剂,水煎服,1剂/d,分早、中、晚、睡前4次服用。2诊:患儿服上方2剂后身热即退,咳喘较前明显减轻,夜寐转安,纳食仍差,二便可。查体:唇口鼻周泛青,两颧泛红,三凹征阴性,咽红,扁桃体不大,心音有力,心率90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,双肺呼吸音粗,右肺仍可闻及喘鸣音和少量痰鸣音,舌红苔腻微黄,脉浮数。证见痰热渐退,肺络渐通,气机得以宣降。继以化痰平喘、散瘀通络之法,并增开胃消食之品。上方去沉香,减生石膏至 20 g,加鸡内金 10 g,谷芽10 g,麦芽 10 g。14剂,水煎服,1剂/d,仍分早、中、晚、睡前4次服用。3诊:药后诸症减轻,夜间仍时有咳嗽,运动后可见喘促,纳食转佳,二便调。查体:三凹征阴性,咽稍红,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,右肺偶闻痰鸣音,舌红苔腻,脉滑。证属痰瘀未尽,余热未清。治以清肺涤痰、化瘀通络法,佐以养肺阴,和胃气。方药如下:炙麻黄3 g,苦杏仁10 g,细辛1 g,生石膏20 g,炙甘草10 g,黄芩10 g,黄连1 g,干姜 1 g,半夏10 g,青礞石15 g,芦根 15 g,桑白皮 10 g,白前 10 g,桃仁 10 g,石斛20 g,麦冬20 g,谷芽10 g,麦芽10 g。上方续服 2个月,随访半年,病情无反复。

5 结语

小儿闭塞性细支气管炎属于中医儿科临床疑难杂症,治疗颇为棘手。历代中医文献中并无“闭塞性细支气管炎”之名,中医学亦无特定的病名与本病相对应。根据发病的主要症状,小儿闭塞性细支气管炎属于中医学的“喘证”“马脾风”“肺胀”等范畴。西医西药疗效欠佳。中药针对咳喘症治疗疗效宜不尽人意,临床单用麻杏石甘汤往往难于奏效。导师徐荣谦教授以扶正祛邪,辛开苦降为法,以加味小苦辛汤为基本方加减化裁使正气得复,邪气渐去,肺之宣肃功能恢复正常,则其病可以向愈。

[1]Kurland G,Michels OP.Bronchiolitis obliterans in children[J].Pediatr Pulmonol,2005,39:193-208.

[2]Champs NS,Lasmar LM,Camar gos PA,et al.Post-infectious bronchiolitis obliterans in children[J].J Pediatr(Rio J),2011,87(3):187-198.

[3]刘弼臣.刘弼臣临床经验辑要[M].北京:中国医药科技出版社,2002:103-104.

[4]陈志伟,翟玉祥.叶天士运用辛开苦降法治疗温热病[J].吉林中医药,2008,28(12):865-866.

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[6]张晶洁,徐荣谦.辛开苦降法在儿童闭塞性细支气管炎治疗中的应用[J].吉林中医药,2012,32(2):133-135.