老年大型脑膜瘤术后出血原因探讨及预防措施

吴有志，罗良生，张 健，陈 骅，吴 鸣 ［南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)神经外科，江苏 南京 210006］

脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，好发于富含蛛网膜粒与蛛网膜绒毛处，如大脑凸面、矢状窦及镰旁、颅底和小脑幕等处，是60岁以上老年人颅内肿瘤中最常见的良性肿瘤［1］。老年患者往往忽视一些早期症状，待发现时肿瘤较大，手术难度大，创伤多，带来的手术并发症也会相应地增加。大型脑膜瘤本身血供丰富，其术后出血是脑膜瘤手术常见的并发症之一。我科2007年～2012年所行老年大型脑膜瘤手术52例，其中术后出现术区出血4例，远隔血肿1例，出血率为9.61%，本文就其术后出血原因及预防措施进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:男19例，女33例，年龄61～79岁，平均67.5岁。病史6个月～13年不等。患者一般情况可，无明显手术禁忌证，术前查凝血功能及血小板正常，可耐受全身麻醉开颅肿瘤切除手术。

1.2 临床表现:头痛36例，肢体乏力9例，失语2例，抽搐3例，嗅觉丧失9例，眼球运动障碍2例，视力、视野改变5例，共济运动失调1例，精神异常3例。

1.3 影像学检查:所有病例均经头颅CT、MRI检查，肿瘤位置显示位于大脑凸面16例，矢状窦旁及镰旁13例，嗅沟8例，蝶骨嵴7例，鞍结节及鞍隔5例，中颅底外侧1例，桥小脑角区1例，多发脑膜瘤1例(嗅沟伴镰旁)，肿瘤大小为4～8 cm不等。

1.4 手术方法:所有患者均是在相应部位开颅显微手术。显微镜下严格沿肿瘤边界与正常脑组织蛛网膜间隙仔细分离，由浅入深地尽可能地分离肿瘤周围的供血动脉，靠肿瘤侧电凝后切断，并电灼瘤体及其包膜使其缩小以增加术野空间并减少瘤内出血，将肿瘤分块切除或用CUSA粉碎肿瘤组织并吸除，彻底止血后，瘤腔内注满生理盐水，腔内放置引流管48h。

2 结果

本组大型脑膜瘤术后常规复查头颅CT或MRI检查。本组52例中全切除病例45例，大部分切除7例，其中50例恢复良好。术后1例术中损伤颈内动脉，术后出现脑缺血、脑肿胀死亡。出现手术区出血4例，远隔血肿1例，出血率为9.61%。其中3例急诊再次手术行血肿清除术，恢复良好;1例予以保守治疗好转;1例家属放弃手术治疗出院。术后病理分型:纤维型18例，内皮型16例，血管瘤型3例，砂粒体型8例，混合型6例。

3 讨论

随着我国人口老龄化的发展，以及CT、MRI的逐渐普及，老年人脑膜瘤的发病率呈逐渐上升趋势，国内报道老年人脑膜瘤占老年人脑肿瘤的37.0%［1］，老年患者脑膜瘤的发病率是中青年患者的3.5倍［2］。同时伴随着现代医疗设备改善和手术显微技术的提高，越来越多的老年患者接受了开颅手术。Nishizaki等研究了89例70岁以上老年手术患者，认为手术的不良后果，老年组与青年组无统计学的差异，单纯年龄因素不影响手术治疗的结果［3］。大型脑膜瘤血供丰富，术中易出血，术后也易于出血形成血肿，临床上并不少见［4］，有报道脑膜瘤术后血肿发生率是7.1%［5］。由于老年人全身多脏器生理功能减退，常合并其他系统疾病，特别是高血压、冠心病等，本身血管调节功能障碍，再加上长期抗凝治疗，凝血功能及其代偿功能障碍，故术后出血往往是老年患者手术并发症之一。本组病例研究出血率为9.61%，稍高于文献报道，与脑膜瘤较大血供丰富及老年患者自身疾病等相关。

结合文献及本组病例，分析大型脑膜瘤出血原因，笔者认为造成术后血肿出现的原因可能是手术中过分损伤静脉，导致血液回流受阻、充血及静脉破裂出血所致;大型脑膜瘤瘤体较大，血供也较丰富，瘤周可能存在不同程度的动-静脉短路，低压高流量盗血及肿瘤切除后患者颅内压力明显下降，脑灌注压增加，使大量血流注入周围低灌注区，而麻痹的血管无力进行有效的反应性收缩，致使在正常灌注压下发生过度灌注，血流突破毛细血管床引起出血［6］;老年患者伴有一定程度的动脉硬化，麻醉苏醒后的躁动常会引起血压升高，动脉硬化的血管极易受到血流灌注冲击，术后瘤腔出血;大型脑膜瘤切除后，临近脑组织的移位易对桥静脉的牵拉导致断裂引起出血;一些小的动脉血管，切断后易回缩，电灼止血不牢靠，术后各种原因造成一过性血压升高，往往引起出血;术中脑压板过度牵拉致脑挫伤引起出血及实质内血肿;术后癫痫大发作全身抽搐可导致颅内压急剧升高，可能使止血不彻底的血管破裂出血;远隔部位硬膜外血肿的出现是大型肿瘤切除后颅腔内血流动力学和压力梯度改变所致［7］，手术本身很难避免，术中也存在过快地放脑脊液降低颅压，关颅时发现颅压明显增高，考虑远隔血肿引起可能，术后及时发现、及时治疗，基本上不会影响患者预后。

本组2例瘤床及瘤周出血考虑瘤周血管长期受压，术后血压波动，引起的出血及渗血所致，予以手术治疗治愈，1例慢性渗血予以保守治疗好转，1例出血较多，可能与术中周围回流静脉损伤有关，家属放弃治疗。1例远隔部位硬膜外血肿经及时手术治愈，可能原因为术中过度过快减压导致的，所以我们建议术中尽可能缓慢释放脑脊液及术后密切观察患者生命体征变化，特别是清醒后又发意识障碍患者，及时复查头部CT。本组1例蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者，术中肿瘤与颈内动脉包裹，手术牵拉肿瘤残端时颈内动脉撕裂，引起大出血，后勉强用脑胶粘住破口及压迫止血，术后患者颅内广泛性缺血、脑肿胀死亡。

怀疑术后出血，应积极早期行头颅CT扫描，确诊后应及时手术或其他对症处理，以免耽误病情，影响预后。

那么，对于老年大型脑膜瘤患者，怎么预防术后可能引起出血，笔者认为:①对于老年人，尤其加强围手术期凝血、纤溶功能监测非常必要。一些老年患者因患心脑血管疾病长期服用抗凝药物，引起凝血时间延长，及老年患者更易发生血小板数量减少及功能减退［5］，易造成出血，因此术前改善凝血功能非常重要。②血供丰富的肿瘤采取术前肿瘤主要血管栓塞，在栓塞后3d内进行手术，可以明显减少术中出血、缩短手术时间，还可避免术后脑血管灌注压突破现象的发生。③手术操作对术后血肿的发生至关重要，手术采用微侵袭显微操作，动作要轻柔，并熟练相关解剖，沿肿瘤与蛛网膜的间隙入路，与瘤体粘连的正常脑组织及血管要仔细分离并加以保护，术中妥善保护好周围回流静脉，避免不必要的血管损伤，术中应遵循先处理肿瘤的供血动脉，后处理回流静脉的原则。尽量减少过路动静脉损伤和减少过分用双极电凝烧灼静脉是最为关键的，宁可少量残留，也不可损伤引流静脉。④对于颅底脑膜瘤，本身空间不大，多利用脑池释放脑脊液，以获得较大自然空间，术中尽可能减少牵拉，一方面减少正常脑组织不必要损伤，还能降低术后出血发生率。对于凸面及窦旁脑膜瘤，尽管视野开阔，但尽可能在显微镜下操作，避免一些不必要微血管损伤，减少一些医源性并发症，止血应在低电凝下操作，可减少脑组织热损伤及一些正常脑组织误伤。⑤对于颅底肿瘤与大血管及神经粘连紧密，熟练掌握手术流程，在视野范围内小心分离肿瘤及周围组织，切不可盲目牵拉，肿瘤切除应适可而止，不必强求全切，可实行大部切除，以提高术后生存质量及减少术后并发症包括出血等，残余肿瘤术后行放疗或γ-刀治疗［8］。⑥如脑膜瘤血供丰富，瘤内切除出血较多，应采取控制性低血压，边瘤内切除边止血，并尽快切除肿瘤，彻底止血，术毕应将血压升高至正常后，观察瘤腔和术野有无出血，以免术后血压波动过大，出现术后出血。⑦巨大瘤腔要常规灌注生理盐水防止脑组织塌陷，否则会引起桥静脉损伤出血。⑧呼吸道不通畅易引起血压升高，可致出血，故昏迷患者应尽早行气管切开术。麻醉清醒后不能耐受气管插管，躁动不安易引起血压急剧升高，导致颅内出血，应早期拔管。⑨术前术中术后控制好血压，术后维持低血压1周左右，可有效防止瘤周受压血管过度灌注而引起的正常灌注压突破现象，避免术后发生脑出血和严重的脑水肿。

大型肿瘤血供丰富，常与血管神经紧密粘连，结合老年全身多脏器功能减退、常合并一些其他系统疾病，患者手术难度大，术后存在出血可能，不少医生对这类老年患者手术与否持谨慎态度。但笔者认为，做好术前相应评估、必要准备和术中、术后处理，及熟悉相关解剖，掌握显微技巧、提高手术者自身经验等，可以减少或避免老年患者大型脑膜瘤术后出血。

［1］ 赵继宗，宋绪毅，宋林杰，等.196例老年人脑膜瘤临床分析［J］. 中华老年医学杂志，1995，14(2):75.

［2］ Bateman BT，Pile-Spellman J，Gutin PH，et al.Meningioma resection in the elderly:nationwide inpatient sample，1998-2002［J］.Neurosurgery，2005，57(5):866.

［3］ Nishizaki T，Kamiryo T，Fujisawa H，et al Prognostic implications of meningiomas in the elderly(over 70 years old)in the era of magnetic resonance imaging［J］.Acta Neurochir(Wien)，1994，126(2-4):59.

［4］ Welling LC，Guirado V，Sette dos Santos ME，et al.Multiple epidural haematomas after meningioma surgery［J］.Br J Neurosurg，2011;25(1):138.

［5］ Gerlach R，Raabe A，Scharrer I，et al.Post-operative hematoma after surgery for intracranial meningiomas:causes，avoidable risk factors and clinical outcome［J］.Neurol Res，2004，26(1):61.

［6］ 刘承基.脑血管外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:175-178.

［7］ Pandey P，Madhugiri VS，Sattur MG，et al.Remote supratentorial extradural hematoma following posterior fossa surgery［J］.Childs Nerv Syst，2008，24(7):851.

［8］ 佘 磊，张恒柱，张 宪.25例蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗［J］. 吉林医学，2010，31(24):4127.