“三口联合”治疗青光眼滤过术后全前房积血

李凌云 (河南省南阳市桐柏县中医院眼科，河南 南阳 474750)

青光眼滤过术是治疗各种青光眼的最常用的有效方法，术后前房积血是常见的并发症之一，少量的积血无需处理常可自行吸收，积血较多尤其是全前房积血时，往往很难吸收，常导致眼压升高，术前青光眼症状再次出现，常需要进一步手术处理。但是手术方法繁杂，众家不一，疗效也不尽相同。2010年1月～2013年4月笔者应用“三口联合”术式治疗青光眼滤过术后全前房积血患者15例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组青光眼患者15例15眼，其中男6例，女9例，年龄60～75岁。其中慢性开角型青光眼3例，急性闭角型青光眼12例，15例均为“小梁切除加虹膜根切术”后全前房积血，且眼压升高，眼压范围在31.82～50.62 mm Hg(1mm Hg=0.1333 kPa)之间，全部患者均有高眼压症状:头疼、眼球胀疼、恶心呕吐等，滤过术后均给予抗炎、止血，降眼压治疗5 d，无继续出血且前房积血收缩成血凝块，高眼压症状无明显改善，术前眼压在29.40～46.86 mm Hg之间，角膜上皮水肿混浊，继续保守治疗无明显疗效。考虑高眼压症状可能为房水引流障碍，前房血凝块堵塞滤过口所致。然后行“三口联合”法清除前房血块，疏通滤过通道，改善引流，降低眼压。观察术中并发症以及术后1天、1周、1个月、3个月、6个月术眼眼压、滤过泡情况、术后角膜恢复及前房残留血块吸收情况，评估此术式的安全性及可行性。

1.2 方法:①术前准备:术前1天术眼滴典必殊眼水，1次/2 h。术前30分钟，NaCl溶液冲洗结膜囊，苯巴比妥钠针及蛇毒血凝血酶针肌内注射。术前与患者充分沟通，让患者明白手术中注意事项及如何配合完成手术，消除患者紧张情绪及恐惧感，尽可能减少并发症的出现。②麻醉与体位:选择表面麻醉、局部浸润麻醉和球后神经阻滞麻醉。术前20分钟用盐酸丙美卡因滴眼液滴术眼4次，间隔5 min。然后平卧于手术台上，常规消毒，包头铺巾，2%利多卡因针与0.75%布比卡因针等量混合，2.0 ml作球后神经阻滞麻醉，0.5 ml作滤过泡附近球结膜下浸润麻醉，按压眼球5 min。③手术方法:“三口联合”法:钢丝开睑器开睑，手术显微镜下操作，于9点位角膜缘前1 mm透明角膜用15°侧切刀作一长约3.0 mm的水平切口(第1切口)，同样再于1点位透明角膜作一长约1.5 mm辅助切口(第2切口，原滤过口位于11∶40位)，注入黏弹剂保护前房内组织，用灌注注吸针从第1切口进入前房，注吸出部分血凝块，然后用B.S.S液1 ml溶解500～1000 U尿激酶，注入前房0.3 ml，3分钟后待血块松解，灌注液注吸可促使大部分血块排出，其他血块与小梁滤过口及虹膜根切口黏连堵塞，想注吸出来非常困难，于是从第2切口注入黏弹剂并用黏弹剂圆针头将血凝块轻轻从滤过口向前房中央分离，对于少量粘连较紧分离困难的，可与第1切口配合用囊膜剪予以剪开，注吸出血凝块。然后剪开滤过泡附近球结膜，用黏弹剂注射器从原滤过术巩膜瓣下小梁滤过口(第3切口)注入含尿激酶的灌注液冲洗滤过口，目的是将滤过口处堵塞的小血块溶解冲入前房，疏通滤过口，最后再将前房血块及黏弹剂注吸出来，灌注液使前房成型，10～0眼科缝线缝合剪开的球结膜达水密状态，角膜切口不必缝合。术中只要滤过口处畅通即可，血块的清除不必十分苛求完全彻底，以免反复操作，前房再次出血，残留的少量血块待其术后慢慢自行吸收即可。术毕结膜下注射利多卡因0.2 ml，庆大霉素2万U，地塞米松2.5 mg，结膜囊涂典必殊眼膏，术眼稍加压包扎。

1.3 术后处理:嘱患者取头高半卧位，术后加强抗炎、使用激素及止血治疗，每天检查换药，氧氟沙星眼水清洗结膜囊，然后涂典必殊眼膏，视情况包术眼4～5 d后开放点眼，避免剧烈活动，禁止揉眼。

1.4 疗效评估:观察术中并发症及术后1天、1周、1个月、3个月、6个月术眼眼压、滤过泡、角膜恢复情况及前房残留血块吸收情况。

2 结果

2.1 术后眼压及随访:第1天眼压＜11.0 mm Hg 3只眼，眼压在9.98～10.94 mm Hg之间，其余12只眼眼压在11.0～14.31 mm Hg之间，滤过泡均良好。术后1周，15只眼眼压全部正常，在12.23～15.61 mm Hg之间，9只眼前房仍有少量残留血块未吸收，滤过泡滤过良好。1个月进行随访，15只眼眼压均在正常范围，13.10～15.10之间，2只眼有未吸收完的少量残留血块，滤过泡良好。3个月进行随访，15例术眼眼压正常，12.62～16.48 mm Hg之间，前房残留血块均吸收，滤过泡良好。6个月进行随访，15例术眼眼压正常，眼压范围13.70～16.88 mm Hg，滤过泡良好。术中并发症:术中前房再次少量出血2例，术后2 d自行吸收。其他13只眼术中无再次出血及其他并发症。

2.2 术后角膜恢复情况:10只眼5 d内角膜水肿混浊消失，角膜清亮，另5只眼7 d后角膜上皮水肿混浊基本消失。1个月随访，15只眼角膜全部清亮。

3 讨论

青光眼滤过术后前房少量出血较常见，但术后全前房积血的病例并不是太多，对于此种病例治疗起来也是相当棘手，基本上都需要手术治疗。本组患者所采用的“三口联合”术式治疗全前房积血的优点在于:①“三口法”中的第2切口靠近滤过孔处，方便器械进入，配合第1切口，可以更好地辅助清除前房内粘连的血块以及滤过口处粘连堵塞的血块。②本手术时通过原来的滤过孔(即第3切口)用尿激酶冲洗，即可最大程度地清除滤过孔处的血块，保证了引流通道的畅通，从而最好保证了手术效果，达到了手术的目的。③手术中配合使用黏弹剂及尿激酶，既保护了角膜内皮、虹膜、晶体等前房组织，又保证了前房内血块的顺利取出，避免术中过度牵拉血块而损伤前房组织及再次出血［1］。

总之“三口联合”术式治疗青光眼术后全前房积血，无需特殊设备，便于基层开展，术中三口配合操作方便，便于血块的取出，有利于引流通道的疏通，对前房内组织损伤较小，术后恢复快，手术无需昂贵设备，手术方法容易掌握，手术效果非常理想，此术式具有安全性及可行性，非常适合基层医院推广应用。

［1］袁宝华.青光眼滤过术后浅前房的原因及处理［J］.吉林医学，2005，26(6):641.