预防高强度聚焦超声治疗并发症的操作技巧

赵敬生，党蓉芳，孙 平，黄 玮 (陕西省宝鸡市妇幼保健院妇科海扶中心，陕西 宝鸡 721000)

近年来随着人们对子宫在生殖、内分泌及女性心理等方面的进一步的认识以及医学模式的转变，人们的生活质量有了更高的要求，无创、微创治疗已经成为当代医学发展的必然。海扶高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，HIFU)治疗是目前唯一无创非侵入疗法，不但保留子宫、保持盆底结构及内分泌轴完整，而且安全性高、疗效确切［1－4］。但是作为一种新技术，尚需不断成熟和完善;其次，个体在认知、配合等存在差异性，又使得临床操作复杂多变，从而增加了治疗的风险及并发症的发生。结合我中心治疗中出现的并发症，改变各个环节、细节、操作技巧，从而避免损伤性并发症的再次发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年12月～2013年1月陕西省宝鸡市妇幼保健院妇科海扶中心HIFU治疗的子宫(腺)肌瘤患者219例，年龄26～55岁，平均(40.8±5.8)岁;单发肌瘤69 例，多发肌瘤73例，共治疗肌瘤214个;子宫腺肌瘤77例。肌瘤中患者无症状、有心理压力的48例，其余171例有不同程度的月经量增多，经期延长，痛经等症状。

1.2 仪器与方法:使用由重庆海扶(HIFU)技术有限公司生产JC－200型聚焦超声肿瘤治疗系统(精确热消融肿瘤治疗)。治疗前3天进行饮食准备及膀胱训练，治疗当天先对术区皮肤进行脱脂、脱气处理，治疗时患者俯卧于治疗床上，常规插入气囊导尿管控制尿量，使膀胱适度充盈;超声定位后，根据肿瘤大小、位置预设好治疗参数，在超声引导下开机治疗。采用由深层至浅层逐层、由点到线、由线到面、由面到体逐点扫描治疗。通过超声实时监控，以出现明显灰度变化为治疗终点［5］。

1.3 观察内容:HIFU治疗术前和术后即刻观察患者腹部皮肤，术中观察并记录患者腹部皮温感觉、治疗区疼痛、骶尾部疼痛及下肢放射痛等反应;术后即刻、术后1周、1个月询问或观察患者术区皮肤烫伤、阴道流血、疼痛、发热、骶尾部疼痛不适等不良反应［5］。

2 结果

219例患者HIFU治疗均顺利完成，治疗过程中患者生命体征、心电图、氧饱和度均未出现异常情况。所有患者治疗后即能下床，恢复日常活动，1天内可恢复正常体能活动。术后损伤性并发症有:①皮肤烫伤1例，浅Ⅱ度(45 mm×26 mm)并深Ⅱ度(26 mm×17 mm)，经清创换药治疗8个月后痊愈。②肠道穿孔1例，手术修补后痊愈。③较严重神经损伤1例，经营养神经、对症治疗3个月后痊愈，轻度神经损伤18例，对症治疗2～3周后痊愈。④血尿4例，未行治疗，2小时内消失。其他并发症有:腹胀、阴道流血或流液、骶尾部疼痛、便秘、腹部疼痛、皮下硬结、腰骶部坠胀，经对症治疗后均消失［5－7］。

3 讨论

子宫肌瘤、腺肌瘤为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，其发生率大约占育龄妇女的20%～25%，尤其是腺肌瘤近年来有明显上升的趋势，结合HIFU治疗的原理和超声造影剂声诺维(国药准字J20080052，规格:59 mg六氟化硫，Bracco Suisse SA)的特性［4，8］，在保障疗效的同时，严格掌握 HIFU 治疗适应证，分析并及时预防并发症的发生，保证治疗的安全性有一定临床意义［6－7，9－11］。我中心深入分析损伤性并发症发生原因，经采取以下有效措施后，避免了皮肤烫伤、肠道穿孔、神经损伤及血尿的再次发生。

3.1 关于皮肤烫伤:皮肤烫伤是高强度聚焦超声治疗最易发生的并发症。在为有效提高消融效果，不改变治疗功率和辐照时间，不能有效缩短治疗时间的同时，通过我中心的研究资料表明，可以通过以下几点来预防发生:

3.1.1 治疗前:①备皮彻底，尤其脐孔的清洁，绝对不能出现破损;②脱脂脱气不留死角，尤其脐孔;③患者俯卧治疗床后，下腹部皮肤及脐孔用手摸一遍，避免皮下小气泡残存。

3.1.2 治疗中:①发现皮屑出现要停止治疗，摸一遍皮肤;②声窗适配球不能有气泡，一旦发现立即停止治疗，处理;③定时更换声窗适配球中的脱气水;④声窗适配球充水适度，以推挤肠道不进入声通道内即可，不要过大，长时间挤压皮肤，否则会导致皮肤缺血、患者感觉减退、散热传导减少、局部热能集中;⑤调整层面时将PZ和Z轴下降脱离皮肤，有声窗适配球时降至声窗适配球轻贴皮肤，而后再移动，这样不仅通过水囊水降温，同时改善皮肤及皮下组织血运。这一点在治疗中非常重要;⑥每累加治疗到300 s时应再追加一次降温治疗;⑦对有手术瘢痕、妊娠纹重者、肥胖者一定要重视患者的感受，延长治疗的间隔时间，及时对皮肤经行降温处理，在B超监控下尽量避开瘢痕部位;⑧监测B超发现水囊中的水出现泛花现象，考虑设备脱气不充分，建议放弃治疗，及时维修;⑨治疗中注意观察水囊水温，保持在15℃左右，不能超过20℃。

3.1.3 治疗后:①在膀胱冰盐水灌注时将治疗头脱离皮肤，同时水囊水位继续保持在33～35 cm高水位及自动换水状态，继续对皮肤降温;②冰盐水灌注膀胱每次约250 ml，间隔20 min，共重复3次，这更有利于降低深部组织的温度;③术后患者予以俯卧、治疗区予以间断冰敷，根据患者的自身条件，尽量鼓励患者延长俯卧及冰敷的时间。

3.2 关于神经损伤:神经损伤:即放射痛，指双侧腹股沟韧带以及臀部皱折以下的双下肢的任何不适、疼痛和麻木等。一旦出现放射痛就立即停止对该点的辐照，改变辐照点。一旦发生神经损伤，轻者对症治疗即可，较严重者出现下肢感觉过敏、疼痛，严重影响日常生活，甚至造成不可逆的损伤。

HIFU治疗在镇静镇痛下进行，更需要医患充分信任和配合，所以:①要加强术前沟通，充分告知神经损伤的危害，保证患者在治疗中及时准确叙述;②一旦出现神经损伤表现，应立即停止治疗，将治疗的焦点向足侧调整，因为靠近头侧神经分布更密集，头侧能量不足可以通过相邻层面来补充;③加强术中与家属沟通，避免因治疗后残留复发或未治疗等纠纷;④重视对治疗中有神经损伤叙述的处理，治疗后短期大剂量激素冲击治疗减轻局部水肿、营养神经药物及对症等干预处理，大大降低治疗后下肢疼痛时间;⑤治疗中不可忽视患者对肛门，会阴部不适的描述，及时调整治疗焦点。只有在早发现、早干预，才能防止严重神经损伤发生及缩短后遗症时间。

3.3 关于肠道穿孔:肠道穿孔的并发症发生率极低，一旦发生则需要开腹手术修补，也就失去了无创治疗的意义，同时因HIFU治疗后皮肤及皮下组织能量沉积，伤口I期愈合可能性小。因此避免肠道穿孔的发生是每个治疗医生必须遵循的原则。通过我中心的治疗教训，现将如何预防肠道穿孔的方法总结如下:①定位时一定要通过机载超声定位，保障肠道可以推挤开;②治疗前准备中充分告知肠道准备和膀胱训练的重要性;③严格执行饮食标准。我中心治疗早期在治疗晨多次灌肠仍有残渣，或治疗中存在肠道气体较多的现象，在常规准备外，治疗前2天口服石蜡油20 ml，并口服庆大霉素8万U，共2次。经改进后肠道准备效果较前明显改善;④灌肠用一次性输液器，充分排气，边滴入边置入直肠，以避免气体灌入肠道;⑤造影前先预览倒锥形治疗区内肠道是否充分挤开;⑥不仅重视子宫与膀胱之间，子宫下方与头侧肠道，更要关注子宫后方肠道;⑦一旦发现治疗区前场或后场有气体，不可侥幸治疗，等2～3 h后观察，待消失后方可治疗;⑧根据声诺维药代动力学，应当在造影结束15 min后再治疗。在造影剂未代谢完全立即治疗，局部会发生化学效应，释放出更大的能量，导致损伤。

3.4 关于膀胱损伤:HIFU治疗造成的膀胱损伤表现主要为术后的血尿。在B超监控图像上表现为治疗中膀胱泛起水花。发生原因主要有:膀胱中有气体、排尿过程继续治疗、造影后超声造影剂代谢、治疗前灌注膀胱的NaCl溶液没有做预处理。我中心通过以下方法来避免:①插尿管时最好在患者有小便时，防止操作中尿管气体逆行入膀胱;②NaCl溶液必须预处理(加热后降至25℃)，膀胱灌注NaCl溶液时，提高并轻弹尿管，充分排出导尿管中的气体;③治疗造影前预览膀胱和导尿管球囊中是否有气体;④导尿管球囊适度，不可过大，导致患者不适明显，治疗中不配合;⑤膀胱内注水适度，不要单纯依靠注水达到调整焦点，要联合声窗适配球的合理使用;⑥一旦有血尿出现，要用止血药，并多补液。同时对较大病灶治疗后出现尿色深，不排除肿瘤溶解综合征的发生，则需要碱化尿液，观察小便颜色变化。如果出现鲜红色尿或排尿困难，多考虑与插管时造成的尿道损伤有关;⑦膀胱穿孔是最严重的并发症，只要不将膀胱过度灌注、治疗中留足安全距离(＞10 mm)和适量的辐照时间，穿孔发生概率极低。

最后，治疗中发现并发症的发生一定程度上与治疗强度、辐照时间、辐照间隔时间有直接关系，并发症发生概率与治疗强度、辐照时间呈正相关，与辐照间隔时间呈负相关。尤其是当辐照时间＞3000 s，并发症明显增加。因此，在追求治疗疗效的同时，保证治疗强度≥700 s/h的同时，应尽量减少辐照时间，增加冷却时间。对于较大肌瘤或多发性肌瘤可以分次治疗。HIFU治疗时是人类医学发展的一个里程碑，但HFIU治疗中情况复杂多变、多因素影响疗效，不改变治疗功率和辐照时间，保证最低的治疗强度，只有通过治疗细节的调整，从而提高操作技巧，不仅可减少并发症发生，尤其避免了损伤性并发症的发生，只有保障治疗的安全性，才能增强医生治疗信心，减少医患纠纷，提高中远期有效率。我相信在不久的将来，HIFU治疗的并发症完全可以避免，真正成为一种无创的治疗方法。

［1］陈文直，唐良萏，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性［J］.中华妇产科杂志，2010，45(12):909.

［2］陈锦云，周 敏，陈文直.超声消融子宫腺肌病中期临床疗效［J］.中国超声医学杂志，2011，27(8):733.

［3］周 敏，陈锦云，唐良萏.子宫腺肌病超声消融有效性及安全性研究［J］.第三军医大学学报，2010，32(10):1079.

［4］彭 松，张 炼，王智彪.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的现状分析［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(9):1148.

［5］邓凤莲，姜振东，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床并发症分析［J］.临床超声医学杂志，2010，12(5):326.

［6］杨武威，祝宝让，李 静.超声消融治疗子宫肌瘤的近期并发症及其影响因素分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45(12):913.

［7］徐 涛，秦秀朵，周 雯.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的并发症及处理［J］.西南军医，2012，14(1):26.

［8］苏海兵，邹建中，王智彪.高强度聚焦超声肿瘤治疗技术原理［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(3):271.

［9］邓凤莲，邹建中.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤对皮肤的影响［J］.中国超声医学杂志，2010，26(10):941.

［10］周 凯，申凤珠，左 玲.高强度聚焦超声治疗子宫(腺)肌瘤血尿原因分析［J］.临床超声医学杂志，2010，12(7):495.

［11］邓凤莲，姜振东，邹建中.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床并发症分析［J］.临床超声医学杂志，2010，12(5):326.