★ 周鑫指导:李明方(.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 330006;.江西中医学院附属医院南昌 330006)
李明方先生,出生于中医世家(其父陈瑞春系全国著名中医学家,祖父早年悬壶济世亦名誉江西),幼承庭训,家学渊源,临证30余载,屡起沉疴,学验俱丰,擅用经方治疗杂病。今随师从肝论治1例四肢指趾甲色发黄患者,疗效显著。现介绍李师从肝治疗此病经过及体会,以供同仁参考指正。
《素问•六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在甲,其充在筋。”《灵枢•本脏》曰:“肝应爪,爪厚色黄者胆厚;爪薄色红者胆薄;爪坚色青者胆急;爪濡色赤者胆缓;爪直色白无约者胆直;爪恶色黑多纹者胆结也。”《灵枢•论疾诊尺》曰:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”说明筋的功能依赖于肝精肝血的濡养。肝精肝血充足,筋得其养,才能运动灵活而有力,肝精、肝血充足则筋力强健、运动灵活,能耐受疲劳,并能较快地解除疲劳,故称肝为“罢极之本”。爪甲亦赖肝精肝血以濡养,因而肝之精血的盛衰,可以影响到爪的荣枯,而观察爪甲的荣枯,又可以测知肝脏功能正常与否。李师认为在治疗上应充分发掘“肝在体合筋,其华在甲;爪为筋之余”的深刻内涵,对于临床中的筋脉痹证及爪甲病变多从肝论治,每获良效.
患者谢某,男,57岁,农民,江西南昌人,2010年5月15日初诊。主诉:四肢手指及脚趾甲发黄2月余,加重1周。患者自述近2个月以来无明显诱因手指及脚趾甲发黄,色黄如烟熏,心中存忧。故曾求医多处,均未见效,今有加重之势特来求中医治疗。诊时见手指及脚趾甲色黄似橘皮,拇指尤甚,并述神疲乏力,四肢困重,口干微苦,口气重,咽痛寐差,多梦易醒,食纳尚可,大便稀薄,溺黄,舌质红苔厚黄腻,脉象滑数。随即命其行肝功能检测,肝、胆、脾、胰腺B超等相关检查。检测提示:总胆红素值为13μmol/L(1.71-17.1μmol/L);直接胆红素值为5.3μmol/L(1.71-7μmol/L);B超提示肝、胆、脾、胰腺未见异常。辨为湿热郁遏中焦,邪在气分证。治以利湿化浊,清热解毒。予甘露消毒丹化裁:白蔻仁10 g,藿香10 g,茵陈20 g,滑石10 g,木通6 g,石菖蒲6 g,黄芩10 g,连翘10 g,射干6 g,薄荷6 g,浙贝母10 g,夜交藤30 g。4剂。
二诊:药后顿觉精神清爽,咽痛如失,大便成形,小便淡黄,现仍有指甲及趾甲黄,但较前减退,寐稍改善,多梦,口苦咽干,舌质淡红苔薄根部略黄腻,脉缓滑微弦。故对治疗充满信心。此时病情好转,属胆郁痰扰、肝郁枢机不利证。治以理气化痰,和胃利胆兼和解少阳。予柴胡温胆汤加减:柴胡10 g,法夏10 g,党参15 g,炙甘草6 g,茯苓30 g,黄芩10 g,竹茹10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,茵陈15 g,大黄(后下)6 g。7剂。
三诊:双手指甲发黄完全消退,欣喜不已,且寐安,纳食香。仅两脚趾甲轻微发黄,已无大碍,大小便平,舌质淡红苔薄腻。要求继续治疗,并述平素体虚,卫外不固,欲一并调理。效不更方,守上方加苍术3 g、四季青8 g。继服7剂。
并嘱服用一段时间玉屏风颗粒善后,益气固表,增强体质。
此证在临床中实属罕见,虽无身黄或目黄等典型症状,仅见手指及脚趾甲色发黄,应亦属湿郁发黄范畴。患者先前几经治疗均未见效,且各项相关检查皆无异常,特来省中医院杂病科李师处求治。李师根据《素问•六节藏象论》及《灵枢》中爪甲与肝的辩证关系,深入经典探究而又浅出运用于临床,对爪甲病症从肝论治,效果显著,此案亦不例外。首诊以甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒,使郁遏中焦肝脾之时邪得去,则升降之气得顺。二诊疏以柴胡温胆汤,以图理气化痰、运转枢机之功,肝胆同治,胆郁可解,少阳得和。是时病以得复十之八九。三诊守方巩固治之,并以玉屏风颗粒益气固表,收尾善后。总揽全局,可谓药证合拍,平淡出奇。