甲状腺全切除术的临床应用研究

刘大林，南云广，丁海波（江苏省沭阳仁慈医院，江苏 沭阳 223600）

目前国外对甲状腺全切除术治疗甲状腺癌的疗效肯定，但是国内对甲状腺全切除术的临床应用特别是对甲状腺良性疾病的治疗存在一定争议。随着对甲状腺相关疾病的认识提高和外科手术技巧的不断进步，国内近年开展的甲状腺全切除术逐渐增多[1-3]。2006年1月～2013年1月行甲状腺全切除术28例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2006年1月～2013年1月本院行甲状腺全切除术28例，男8例，女20例，年龄28～72岁，平均43.5岁。第一次手术19例，第二次手术9例。术后病理示分化型甲状腺癌13例（乳头状癌9例，滤泡状癌4例），结节性甲状腺肿9例，桥本氏病合并甲状腺肿6例。

1.2 方法：采用气管插管全身麻醉，取肩高、颈过伸位，胸骨上1～2 cm颈横纹处中线对称的弧形切口，于颈阔肌下剥离皮瓣，向上至甲状软骨上缘，向下至胸锁关节处。在甲状腺内外膜间分离，先切断、结扎甲状腺中静脉；再游离甲状腺上极，处理甲状腺上血管，处理甲状腺下动静脉时，紧贴甲状腺分离，避免大块结扎。钝性分离气管前间隙，切断峡部及悬韧带；分别紧贴腺体、保留后被膜分离、切除一叶腺体。术中注意寻找并保护甲状旁腺及其血供。当甲状腺肿块较大、或与周围组织粘连时解剖、显露喉返神经再切除腺体。术后检测血钙及甲状旁腺激素（PTH）。术后3 d开始服用甲状腺素片，根据FT3、FT4、TSH检查结果调整用药剂量。

2 结果

全组患者均痊愈出院，手术时间73～214 min，平均（118.4±26.5）min，术中出血量40～250 ml，平均130 ml。1例巨大结节性甲状腺肿术后查血钙及PTH下降，但无手足麻木感及抽搐。1例甲状腺乳头状癌二次手术后出现暂时性手足麻木，无明显手足抽搐发生，查血钙及PTH均下降。住院时给予补钙治疗后症状好转，1周出院，出院后未再补钙治疗，1个月后复查PTH正常。无呼吸困难、声音嘶哑及饮水呛咳发生。甲状腺全切除术安全、可行；但需严格掌握适应证，术中保护喉返神经、甲状旁腺及其血供是防止术后并发症的关键。

3 讨论

甲状腺手术主要用于分化型甲状腺癌、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿及桥本氏病的治疗；常用的手术方式包括甲状腺全切除、近全切除及次全切除。目前国外对甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌的疗效肯定，认为术后无复发的生存时间高于非全切患者。甲状腺全切除术能保证原发灶切除的彻底性，避免了局部复发，也有利于甲状腺癌患者的术后随访及肿瘤远处转移的进一步治疗。

国内对甲状腺全切除术的临床应用特别是对甲状腺良性疾病的治疗存在一定争议。支持甲状腺全切除的学者认为甲状腺全切除术的手术并发症并不增加，而复发后二次手术的并发症发生率较高，反对者认为甲状腺全切除术可能增加术后并发症，延长住院时间、增加医疗费用、影响患者的生活质量。然而，现代外科理念是重视器官功能、重视患者生活质量。我们外科医生应熟练掌握手术技巧，不能因为复发后再手术有较高的并发症而选择扩大手术。当然我们也不能因为甲状腺全切除手术的风险高而拒绝，而应当从是否对患者的治疗有利来讨论这一手术的必要性。对甲状腺功能亢进症合并突眼患者，甲状腺全切除术可减轻眶后组织炎性反应细胞浸润，防止眼病加剧，有利于突眼的进一步治疗。对于结节性甲状腺肿或桥本氏病，当甲状腺呈广泛多发的结节性改变，无正常的甲状腺组织时，也可行甲状腺全切除术。对于甲状腺良性疾病，应主要以单侧或双侧甲状腺次全切除为主，尽量保留正常的甲状腺组织，保护甲状腺功能。

甲状腺全切除术严重并发症包括甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，术者应当熟悉喉返神经、甲状旁腺的解剖及变易情况。喉返神经易损伤部位有三个：①喉返神经入喉处。②喉返神经与甲状腺下动脉交叉处。③甲状腺下极，喉返神经行走位置较浅处。对肿块较大者切除前主动解剖、暴露喉返神经可以减少喉返神经损伤。本组患者无一例因喉返神经损伤而引起声音嘶哑。甲状旁腺多为4个，呈扁豆形，长约4～8 mm，棕黄色，一般位于甲状腺包膜与气管前筋膜之间。上甲状旁腺位置相对恒定，大多位于甲状腺背面的甲状软骨下角水平，而下甲状旁腺位置相对不稳定，但多位于甲状腺背面下1/3部分及甲状腺下极外侧近甲状腺下动脉入腺体处。对甲状旁腺的保护不仅要识别、保留甲状旁腺，还要注意保护甲状旁腺的血供。紧贴腺体处理甲状腺血管、采用精细被膜解剖法行甲状腺囊内切除对保护甲状旁腺有重要意义。

甲状腺全切除术主要用于甲状腺癌尤其是双侧多发或者有远处转移、对原发性甲状腺功能亢进合并突眼、甲状腺呈广泛多发的结节性改变，无正常的甲状腺组织的结节性甲状腺肿与桥本病患者。术中保护喉返神经、甲状旁腺及其血供是防止术后并发症的关键。

[1] 徐少明.对甲状腺癌应慎行甲状腺全切术[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5)：344.

[2] 杨春明.甲状腺功能亢进的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(1)：4.

[3] 武正炎,孙则禹.内分泌外科学[M].南京：江苏科学技术出版社,1999：20.