刘桂颖论治咳喘特色探析

郭 岩,刘桂颖

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院呼吸科,天津300193)

咳喘是呼吸科常见症状之一,具有病因繁多且涉及面广、病情反复发作等特点。历代医家对此均有大量论述。吴鞠通曰:“治上焦如羽,非轻不举。”治肺病必以“轻灵走上”之风药为立方纲要。另外,久病入络,久咳亦入络,对于肺之形质结构发生病理性变化者,应当注重活血化瘀药的应用,临证往往强调止咳平喘药与活血通络之虫类药联合应用对久病咳喘者方能发挥良好平喘疗效。刘桂颖主任临证以论治咳喘病症见长,对急慢性咳喘病症的治疗有独到见解。本文以医案为经纬,阐述刘桂颖主任治疗急慢性咳喘之临证特色。

1 “轻灵宣透法”治疗急慢性咳嗽,突显风药治咳

张某,女,65岁。2年前外感后间断咳嗽未愈,平素咯吐少量白黏痰,后每遇季节气候变化或外感诱发加重,对冷空气及异味敏感,西医诊为“慢性支气管炎伴气道高反应[1]”。1周前外感,体温最高38.6℃,咳嗽,咯少量黄黏痰,轻咽痛,自服“散列痛”,汗出热稍退,后体温波动于37.1～37.8℃之间。证见:咳嗽,低热,体温37.6℃,咯少量黄黏痰不易出,口微渴,大便2 d未解,舌边尖红、苔薄黄腻,脉弦滑。证属风热犯肺证,治宜疏风清热、化痰止咳。方用麻杏石甘汤合银翘散加减。处方:荆芥10 g,淡竹叶10 g,生石膏 30 g,黄芩 10 g,瓜蒌 30 g,芦根 30 g,连翘10 g,茯苓 10 g,炙麻黄 5 g,杏仁 10 g,甘草 6 g,厚朴10 g,4剂。用法:水煎服,每日1剂。2诊:药后微汗出,热退,精神渐觉清朗,口渴喜饮,黄痰转多,大便解出质黏不爽,舌质红、苔薄黄,脉弦细。原方去淡竹叶、生石膏 、瓜蒌、连翘、厚朴,加薄荷6 g(后下),瓜蒌皮15 g,生薏苡仁30 g,冬瓜子30 g,浙贝母 10 g,半夏10 g,霜桑叶10 g,枇把叶10 g,白豆蔻10 g,7剂。用法:水煎服,1剂/d。3诊:患者热退身凉,咳嗽顿作,咯少量白痰、质稀,轻胸闷,微当风汗出,避之可缓,舌淡红、苔薄,脉沉细。证属外感后期肺失宣肃、卫表不固证,治宜固表实卫、理肺化痰。随证施治,方用玉屏风散、三仁汤及二陈汤加减。处方:生黄芪30 g,防风10 g,炒白术10 g,生薏苡仁30g,杏仁10 g,陈皮10 g,半夏10 g,厚朴10 g,炙甘草6 g,鸡内金10 g,7剂。用法:水煎服,1剂/d。4诊:药后诸症稳定,咳嗽咯痰已止,无胸闷,舌质红苔薄白,脉细弱。守法继进,原方加白豆蔻10 g,僵蚕10 g,旋覆花10 g,蝉蜕6 g,继进10剂。嘱其慎起居,避风寒,避免过劳,随访半年病情稳定。

按:本案患者素体痰浊蕴肺,复为外感引动,而致痰热郁肺,肺失宣降。首诊外邪仍未尽解,故低热未退,治疗总归给邪气以出路,予荆芥、连翘辛宣透解、疏散表邪,淡竹叶、黄芩、生石膏清肺解热。刘师曰:“化燥而无大热非真燥也,热未透也,不可滋腻,仍需泄化,微带甘辛法。麻杏石甘汤清宣肺气,于肺热病中最能复肺之性。”[2]又“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,痰湿总归脾失键运,湿聚成痰,外感引动后化热化燥,故2诊刘师法千金苇茎汤之意予生薏苡仁、冬瓜子、杏仁以涤痰泄肺,湿得燥则豁然而收。茯苓、半夏、白豆蔻健脾除湿,杜绝生痰之源。荆芥、薄荷,正所谓药轻意重,开宣肺气。刘师认为,“肺燥多肝火内燔”,方中霜桑叶为肺中肝药,枇杷叶为肝中肺药,清金泄木,两相兼顾。“伤元气者,肺金受火,气无所摄;伤脾者,肺为脾之子,肺耗则液竭,必窃母气以自救;金耗则木寡于畏,土欲不伤,不可得也。”(《格致余论·脾约丸论》)系统阐明了肺热证中肺、脾、肝之间的病理生理关系,此刘师立意周严之处。3诊外邪已透,外感后期卫表失固、正气不足成病之主要矛盾,故方合玉屏风散、三仁汤及二陈汤加减,固表实卫[3]、祛湿化痰以善其后。

首诊荆芥,2诊荆芥、薄荷,3诊防风,均体现刘师治疗新久咳嗽“轻可去实”之学术观点,立方总以“质轻味淡之风药类”[4]投之,如荆芥、辛荑、蝉蜕、薄荷、川芎、僵蚕等,符合肺体清虚、职司宣降之生理特性。另外,炙麻黄辛温宣肺,开泄肺气,在外感后急慢性咳嗽(上呼吸道咳嗽综合征)、咳嗽变异性哮喘[5]等以咳嗽为主症的治疗中其用量不如单纯平喘大,正体现了“轻可去实,复肺之常”之立方本意。刘师认为:“肺位最高,其体清虚,不耐邪气,用药当味辛质轻。辛以入肺,轻以走上。药虽轻清,适能中病。”具体用意可归于3点:提壶揭盖,开宣毛窍,引邪外出;复肺气宣肃之常,疏通水之上源;引药入肺。

2 结合现代医学影像学检查所见,扩展虫类药“活血通络法”治喘

李某,男,86岁,反复咳嗽、咯痰病史30余年。长期吸烟,每年季节变换加重,逐年迁延发作,病情不断加重。5年前开始有气喘,动后尤甚。曾就诊于多家三甲医院,诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病”,经中西医综合治疗仍未阻止病情发展。近3 d无明显诱因咳嗽、喘息加重,咯少量白黏痰。血常规检查示:WBC:7.2×109/L,GR%:57.82%,LY%:24.54%;胸CT示:双肺气肿、局部间质纤维化、双肺散在片状模糊影;肺功能检查示:中度阻塞性肺通气功能障碍、中度限制性肺通气功能障碍。现症见:咳喘,胸闷、憋气,动后尤甚,咯少量白黏痰,大便秘结,2～3 d一行,纳差,舌质暗淡、苔薄白,脉弦细。查体:桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺底散在少量湿性罗音,双眼脸及双下肢微肿。证属痰瘀阻肺、水气上迫证,治宜化痰通络、泄肺利水平喘。方用麻杏二三汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方:荆芥10 g,川芎 10 g,半夏10 g,旋覆花 10 g(包煎),杏仁 10g,炙麻黄5 g,丹参30 g,橘络10 g,紫苏子10 g,甘草 6 g,黄芩10 g,厚朴 10 g,葶苈子20 g,炙桑白皮15 g,7剂。用法:水煎服,1剂/d。2诊:药后喘息憋气较前明显缓解,仅夜间轻作一两次,咯少量白黏痰,舌质淡暗,苔薄白,脉弦滑。原方去荆芥、旋覆花、黄芩、葶苈子、炙桑白皮,加地龙10 g,瓜蒌皮10 g,郁金15 g,当归15 g,7剂。用法:水煎服,1剂/d。3诊:患者咳喘渐平,夜间偶有发作,白黏痰较前减少,纳差,口中泛咸味,舌质淡暗、苔薄白,脉弦细,眼睑及双下肢微肿。随证施治,属肺肾两虚、水饮内泛证,治宜活血通络、培土治水,方用生脉饮合苓桂术甘汤加减以善其后。处方 :麦冬 10 g,五味子6 g,生黄芪 30 g,丹参30 g,橘络10 g,地龙10 g,茯苓10 g,炒白术 10 g,桂枝 6 g,鸡内金10 g,甘草10 g,半夏10 g,10剂。用法:水煎服,1剂/d。4诊:患者未觉明显不适症状,活动耐力较前明显改善,眼睑及下肢水肿消失,舌质淡红略暗、苔薄白,脉缓微弦。效不更方,守方继进,原方加玄参15 g,以防止胃中浮游之火内生,10剂。用法:水煎服,1剂/d。嘱其慎起居,避风寒,避免过劳及情绪波动,随访半年病情稳定。

按:本案患者诊为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病”,以久病脾肾不足为本,心肺气血运行失畅、痰瘀阻络、水气上泛为标。首诊遵《伤寒论》“外证未解当先解外”原则,方中荆芥、川芎疏风解表,去在表之新感邪气;旋覆花、厚朴、半夏、紫苏子化痰理气、降逆平喘;葶苈子、炙桑白皮泄肺利水平喘。刘师曰:“葶苈子走肺经气分,兼走大肠,《内经》谓其`主症瘕积聚结气,饮食寒热,攻坚逐邪,通利水道',故不仅长于泄肺利水,且有消食散满,导滞宽中之功,从上下降,仍冀肺中伏热痰浊,借大肠为出路。”现代药理研究表明,葶苈子具有较好的止咳平喘、强心、利尿、抗菌及调血脂等作用[6]。2诊重在治本,丹参、地龙、川芎、橘络大剂活血通络,搜络祛痰;当归一味,《内经》谓“主咳逆上气”,且活血药有助于改善血液循环,行而不燥。3诊标实已去大半,本虚渐现,故予生脉饮益心气。口中泛咸者,多肾气亏虚、水饮上泛,故予苓桂术甘汤培土制水。

纵观本案,始终以活血通络为立方主线,贯彻治疗始终,于肺有改善通气之功,于心有强心利水之效。血停则为水,本案血水同治,气血同调,组方严密。刘师认为,肺病日久,肺之形质多发生改变,体形以“桶状胸、杵状指”为特征,症状以“痰多胸闷或伴胸痛,动后喘甚”为特征,胸部CT多见肺间质纤维化、索条影及肺大泡形成。此皆“有形可证”之物,属中医瘀血或痰瘀互结范畴。对此久病咳喘之证,理气平喘药当与重剂活血逐瘀、搜络祛痰药合用始能奏平喘之效,如丹参 、橘络 、蜈蚣、全蝎、土鳖虫 、僵蚕、地龙等,改善肺间质纤维化进程,提高患者活动耐力。诚如叶天士云:“虫蚁迅速飞走之诸灵,裨飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通。”故临证应将中医宏观症状取象与现代医学影像检查之微观所见相结合,做到中西医理互通,互为指导,为中医辨证获取全面的临床资料提供新的思路,实弥古人诊察之不足。

3 小结

纵观本文,咳喘论治当首辨虚实表里,病理因素总归气滞、痰湿、瘀血及火热,其本在气血失调,标在痰气瘀阻滞,实属肺,虚属肾,痰属脾,热属心肝。临证论治随证易君,然又互相联系不能截然分开。刘师于众活血药中常伍用少量荆芥、川芎、蝉蜕、僵蚕之质轻走上之风药,治疗肺间质纤维化等,其中尤以荆芥最善入肺之小络(包括气络和血络):一则引诸药走上入肺,开宣肺气,有利疏表透邪,复肺之常;二则荆芥又有止血之功,合川芎可引诸血分药入肺中血络。肺系血管树及气管支气管树遍布肺野无处不到,久病入络、脉络瘀阻者非此不能透达,亦符合现代络病理论认识,可谓立意深刻[7]。临证时还应固护肺之气阴,做到中西医理汇通,借助现代医学手段以辨病,宏中医整体观以辨证,病证结合,取长补短[8],为中医药治疗咳喘病症提供新的研究思路。

[1]牛崇峰.气道高反应状态不同时段中医病理证候特点分析[J].北京中医药,2012,31(6):427-428.

[2]黄贵华,周衡,林华胜,等.麻杏石甘汤药理研究[J].亚太传统医药,2012,8(3):181-182.

[3]黄玉珍,戴建国.玉屏风散临床应用体会[J].吉林中医药,2013,33(1):93-94.

[4]潘绍林,马成双.李东垣应用风药特点分析[J].实用中医药杂志,2012,28(3):223.

[5]文孟先,陈宪海.辨病辨证结合治疗慢性咳嗽临床体会[J].吉林中医药,2013,33(1):18-19.

[6]王妍,贡济宇.葶苈子的化学成分及药理作用研究[J].长春中医药大学学报,2008,24(1):39-40.

[7]袁琛,刘贵颖.应用络病学理论治疗哮喘初探[J].四川中医,2012,30(8):21-22.

[8]王洪永,毕京峰.中医辨证与辨病论治的思考[J].长春中医药大学学报,2009,25(4):475-476.