试论我国手术意外保险的完善

袁江帆，陈 伟，陈秀丽，刘诗卉，张 鹏，刘红雷

(北京积水潭医院医患关系协调办公室，北京 100035)

在医疗实践中，相当比例的医疗损害纠纷不是由于医疗机构存在医疗过错或者过失导致。患者在遭受非医疗过失导致的医疗损害后，如果医院方无过错，而要患者自行承担风险，为患者不能接受。而目前我国对无医疗过失导致医疗损害没有相应的救济途径。患方为了得到赔偿，就只能强调医院医疗行为存在过错，纠缠于医院，恶化医患关系，激化医患矛盾。强制推行的医疗责任险是针对医疗机构在诊疗活动中存在过失、过错或者医院发生医疗事故给予患者补偿或者赔偿的一种医疗纠纷解决方式。我国针对无过错所致的医疗损害补偿机制还未建立和健全，构建契合我国实际的、有效地、科学合理的无过错所致的医疗损害补偿机制，是一项非常重要和迫切的任务［1］。无过错医疗损害中约半数以上由手术风险引起，针对手术风险没有成熟的分担机制。从我国建立手术意外保险制度的可能性进行分析，一方面，能达到一般保险制度对风险、事故所致损失进行补偿的目的;另一方面，通过推行手术意外险，全方位提高全社会人员的医疗意外风险意识，从根本上极大程度转移医疗风险和医疗执业风险。

1 国外无过错行为损害补偿方式［2］

1.1 新西兰 1 972年，新西兰颁布《意外事故补偿法》，在新西兰领域中的任何人，无论因医疗缺陷、产品缺陷或者医疗意外受损，都可以从国家设立的意外事故补偿委员会获得一笔补偿，遭受损失者无需向法院起诉，也无需适用侵权责任法。新西兰这项创举实质上是损失社会化承担的一种形式，其意外损失由社会人员分担，其经费来自于国库——纳税人缴纳的税款。这种国家补偿机制，无疑有利于受害人及时获得赔偿，减少诉讼情况下不得不付出的经济成本。

1.2 瑞典 瑞典的患者赔偿保险制度建立于1975年。在此之前，医疗纠纷的责任认定适用于瑞典的侵权责任法，患者必须证明医师存在过失，且过失与损害之间存在因果关系才能获得理赔。事实上，医疗过失的存在对患者非常困难，造成患者权利救济的严重不足。为了对受到医疗损害的患者提供更为充分的救济，瑞典政府于1975年推行自愿性医疗伤害保险制度“患者赔偿保险”(patient Compensition Insurance)，由坎纳斯人寿为核心的九家私人保险公司组成保险公司协会担任保险人，所有在公立医院就医的患者为被保险人，保险事故为医疗伤害;如果患者在公立医院就医发生损害，不论医务人员或者医疗机构是否存在损失，患者赔偿保险均会给予赔偿。

1.3 美国 20世纪70年和80年代，美国先后发生过两次医疗责任保险危机。患者对医师提出的诉讼案件大量增加，法院判决赔偿的金额也大幅度提高，这直接导致医师责任保险费用上涨。很多高风险执业的医师难以负担巨额的保险费不得不放弃执业，一些保险公司也声明退出医疗责任保险市场。在此情况下，社会各界逐渐认识到，以传统的侵权责任法和医疗责任保险制度应对医疗伤害和医疗纠纷的局限性，并希望探讨有效危机化解方法。在此情况下，学者纷纷提出用无过错责任替代传统的侵权责任法，解决医疗损害赔偿的问题，即认定医疗责任不应以患者证明医务人员的过失为要件，其只需证明存在受到医疗损害的事实、受到医疗损害达到法定的程度，即应获得赔偿。

1.4 法国 2002年3月4日法国出台《患者权利和卫生系统质量法》，该法将医疗损害事件区分为不同的救济方式。对于医务人员或者医疗过错导致的医疗损害事件，采取过错责任原则，患者只有在证明医方存在过失的情况下才能追究责任，并主要借助医疗责任保险进行赔偿，对于非因医疗机构或者医务人员的过失导致，而是由于单纯的医疗风险的医疗事故如院内感染、无过错输血、麻醉意外等，建立以国家赔偿为基础的医疗事故损害赔偿基金，授权特定组织——医疗事故国家赔偿办公室在医疗民事责任不成立的基础，对受害人单纯因医疗风险引起的损害进行赔偿。

2 我国各类医疗意外险运行方式概述

无过错的医疗行为所致患者医疗损害具有客观性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点。鉴于这些特点，我国各地区政府无过错医疗损害救济上曾经做出过初步试点。最具特色的就是各地出台的医疗意外险、手术意外险、麻醉意外险。广西壮族自治区1988年曾经开展过医疗意外保险的试点，这是全国最早开展手术意外保险的地区，深圳市在20世纪90年代初在部分医院实行过手术平安保险、住院安心保险、母婴平安保险等单项保险。2000年5月平安保险公司在南京、上海等全国16个城市正式推出“个人住院安心保险”，保险内容包括了一般住院意外保险、器官移植保险、手术意外保险等。由于政府推动力度不够，再加上条款不适合医患双方、索赔无力等情况，许多地方的试点往往无疾而终，即使保留，也是惨淡经营。再加上鉴于部分医疗机构的医务人员利用工作便利，帮助保险公司宣传、推销和代售麻醉意外险，并从中获利，损害了医疗机构的形象，2008年12月2日卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》，严禁在医疗机构内推销保险，医疗机构及医务人员不得通过医疗服务宣传、推销和代售保险产品，这使得医疗意外险、麻醉意外险、手术意外险在我国的推行和推广工作更显得举步维艰。

3 手术意外险的特点分析

3.1 无需经过责任认定无需鉴定 只要出现医疗意外患者就可获补偿 与医疗责任保险由医院和医师投保不同，手术意外险同时向医院、手术医师和患者三方承保，保险责任则包含所有因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。作为医责险的补充，手术意外险在补偿程序上绕过“医疗责任”的认定，即一旦手术出现意外并造成患者出现死亡、残疾或并发症，患者不认为是医师或医院的责任，即持公安局出具的死亡鉴定或伤残鉴定，或医师开具的手术并发症证明，投保的患者或家属均可以直接申请从保险公司得到补偿［3］。

3.2 并发症、手术意外等高风险不良后果被纳入补偿内容 平安财险“手术意外保险”的保险项目按手术科室和项目设置，共分颅脑外科、眼科、耳鼻喉科、心胸外科、妇产科等9个科，选择各科常见的、风险较大的手术项目为主，分为100多个保险项目。目前，手术意外险共100多保险项目。项目费率的设置则根据手术的风险高低细分为12级，各保险项目按不同的手术风险情况归应到不同的费率级别。例如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率也较高。风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率相应低很多。在手术意外险中，患者因手术意外而发生的并发症也被明确列入保险责任并纳入补偿内容。临床统计显示，手术患者并发症的发生率常常是死亡发生率几倍甚至是十几倍。手术意外险规定，死亡赔付按保额全额给付，伤残及并发症按相应等级比例赔付。出于实际考虑，手术意外险特别提出，对四肢瘫痪但意识清楚的患者将给予高额(3倍)赔付。

4 现阶段我国推广手术意外险具有重要意义

4.1 增强了全社会医疗风险意识 全社会应该树立医疗有风险的意识，据调查统计，医疗意外的发生率并不比发生交通意外率低。我国多数旅客在乘坐飞机、轮船等交通工具时都会主动购买交通意外保险［4］，这说明对于乘坐交通工具有风险这一理念已经深入人心，但是全社会对疾病的风险和医疗的风险认识还不够，所以最终导致医患之间磨擦不断。保险的推广能对患者进行医疗风险提示，在社会上逐渐树立起对医学的正确认识，长期来说对化解医患纠纷有积极作用。

4.2 加大对患者的保障力度 分担医院处理医疗纠纷的压力 根据保险精算显示，在北京一家三甲医院能收到的年平均保费规模大约在600万～1 000万元，按照60%的赔付率计，患者可得到的赔款规模达到360万～600万元。有了医疗意外险作为医疗责任险的补充，其将使医患双方在面对医疗风险时，患者在一定程度上得到补偿，这样一方面加大了对患者的保障力度，同时缓冲了患者对医院的责任追究，更能分担医院处理医疗纠纷的压力［5］。

4.3 为医务人员减压 医院通过有效推广手术意外险，能够充分起到为医务人员减压的作用，使医务人员能将有限的精力投入到高、精、尖技术的钻研中去，不断提高诊疗水平和诊疗手段，为更多的患者谋取利益。

4.4 分担风险 医患磨擦会使双方都受到伤害，医患双方的正当权益都应受到保护才能有利于维护社会的正义、医学的进步和发展。对于医疗事故和差错，可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移;纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移，这种机制是符合中国国情的。这也被认为是推进我国医疗卫生体制改革的一种迂回手段。

5 现阶段我国推广手术意外险面临的难题

我国医疗纠纷日益增多，医患间信任缺失，医患矛盾日益激化，虽然手术意外保险是一种很好的医疗风险分散方式;但是，从目前情况看，手术意外保险运行情况不佳，患者投保积极性不高，保险公司承保的积极性也不高，这样一个保险产品几近成为“鸡肋”。

5.1 手术意外险的付费方 患方还是医方 手术意外险的付费方式主要有两种，医方付费或者患方付费。多数学者认为医方购买医疗责任险，患方自行购买医疗意外险;如果全由医方购买医疗责任险和医疗意外险不符合现阶段我国国情。首先，根据我国目前情况，将所有医疗风险都放在医方身上，会加大医方的经济负担，从长远说不利于医疗行业的健康发展。其次，手术意外险完全由医方购买不能提高患者的医疗风险意识，不能完全起到医疗意外险的作用。综前所述，普及和推广手术意外险的一个重要目的就是要提高医、患双方的医疗风险意识，特别是患方的医疗风险意识，若手术意外险也由医方购买，可能就减少了手术风险教育普及环节，无法减轻医疗机构进行医疗活动的压力，从根本上不利于医疗纠纷的解决，医疗风险的转移。再次，手术意外险完全由医方购买违背了保险的利益原则。保险利益是保险法的一项重要原则。保险利益原则作为《保险法》的一项基本原则，可以减少道德风险的发生。保险利益原则要求投保人或被保险人对保险标的具有保险利益，保险人的赔付以被保险人遭受损失为前提，这就可以防止投保人或被保险人放任或促使其不具有保险利益的保险标的发生保险事故，以谋取保险赔偿。

5.2 目前的手术意外保险产品设计不能完全符合市场需求 不能完全顺应医疗行业风险特点 我国手术意外险还处于发展初期，缺乏风险控制信息的数据积累，因而无法为保险公司保险费的准确厘定提供有效的数据和经验。我国手术意外险普遍存在保险费确定单一、计算方式不合理、保障额度不足、保障额度不足、无法实现风险分担等问题。第一，保险公司认为现行收取的保费有限，赔付率已在保险业业务经营盈亏临界值，难以增加赔偿费用比例;第二，由于多数意外险规定，只有死亡或者重度残疾的医疗后果才能获得赔偿，所以购买保险的患者认为赔偿低，不能达到分散风险的目的。第三，虽然手术意外险保险费设计者竭尽全力，力图在厘定保费时凸显不同诊疗项目风险的差异性，但是仍然存在险种单一、不能涵盖所有医疗风险的情况。

［1］ 韩红星，黄美良.“风险医疗”的概念、特点及在实践中的应用［J］.解放军医院管理杂志，2008，18(6):157 －158.

［2］ Brennan TA，Leape LL，Laird NM.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study I［J］.The New England Journal of Medicine，1991，324(6):370.

［3］ 张赞宁.区分医疗事故责任与医疗风险的承担［J］.医院院长论坛.2008，5(4):19 －23.

［4］ 谢 瑜.国外航空风险管理方法及绩效的循证评价［J］.中国循证医学杂志，2006，6(2):134 －136.

［5］ 王耀晟，陈晓曙.我国商业医疗责任保险现状及发展途径探讨［J］.中华医院管理杂志，2010，26(3):236 －237.