非精神科患者常见心理问题与纠纷防范

段力萨，韩晨光*，李玉明，冯俊敏，徐 磊

(1.武警后勤学院附属医院，天津 300162;2.武警后勤学院，天津 300162;3天津中医药大学，天津 300073)

综合医院重大医疗纠纷的发生率不断攀升，不仅严重影响医院的正常运营，还直接威胁到医务人员的人身安全，频发的暴力伤医事件给广大医务人员造成很大压力，在一定程度上阻碍我国医疗卫生事业的健康发展［1］。医疗纠纷产生的原因涉及医疗、管理、社会、人文等多个方面，其中因患者心理问题引发的医疗纠纷逐渐受到社会关注。美国综合医院评审国际联合委员会(JCI)医院评审标准明确指出，患者入院后需对其身体、心理、经济状况分别进行初始评估，并将评估结果录入病历，进而制定个体化的诊疗方案。实际情况是，国内大多数综合医院并不能保证患者在入院后得到及时、有效的心理评估，出现部分非精神科患者在治疗期间因心理问题发生自伤、伤人等情况，与院方产生医疗纠纷。因此，关注综合医院非精神科患者的心理状况，能够帮助医务人员有效防范由于患者心理问题引发的医疗纠纷。

1 非精神科患者常见心理问题

临床上非精神科患者经常伴随心理问题，如躯体疾病患者、围手术期患者、临终患者、残障患者等，且与临床学科联系紧密。综合医院非精神科患者常见的心理问题主要涉及以下3个方面:一是心身疾病。广义上心身疾病包含两层含义。其一，虽然是心理问题，但患者的症状却表现为躯体不适，如头晕、头痛、恶心、胸闷等，即患者到处求医，通过系统全面检查，仍然找不到诱发上述不适症状的生物学因素，此类患者选择首诊的科室多是神经内科、消化内科和内分泌科，但接诊医师未能及时甄别和判断。其二，患者虽以躯体疾病为主，但是心理因素在疾病的发展过程中同样发挥着重要作用，直接或间接地影响到躯体疾病的预后转归，如长期处于慢性疼痛的患者(癌症晚期)容易发展成为抑郁症、焦虑症，使治疗效果下降。二是躯体疾病。临床上许多躯体疾病会引发患者精神症状，尤其是神经系统器质性病变、感染、中毒、服用特殊药物等情况，导致患者出现不同程度的意识障碍(例如谵妄)等精神异常症状。三是患者在临床诊疗过程中出现的心理问题。门急诊或住院病区的外部环境、诊疗过程，以及医患之间的沟通状况均会影响到患者的心理活动，导致患者产生心理问题。

临床上容易引发医疗纠纷的心理问题主要有焦虑、抑郁和人格障碍，其中焦虑、抑郁是临床常见的心理问题，在躯体疾病中出现的比率分别为41%和29%。其一，焦虑症或焦虑状态在人群中极为普遍，也是临床最为常见的心理问题。患者在接受治疗阶段均有可能产生焦虑感，如围手术期患者、接受放化疗的癌症患者等。适度的焦虑是正常的心理活动，有助于个体适应外界变化，导致焦虑的事件消失后，个体通常恢复到正常的心理状态。若焦虑状态长时间不能缓解，就会导致患者身体状况下降或产生负性、偏激的念头，如患者疾病久治不愈，长期焦虑不安，便将责任归咎于医师未能尽职尽责，从而产生医患矛盾。其二，抑郁症又被心理学家马丁.赛里格曼称之为心灵感冒，每个人在一生中几乎或多或少会经历抑郁的折磨。导致抑郁的原因常与遗传和消极的思维方式紧密联系在一起，临床上较常出现于慢性器质性病变的患者，如癌症晚期、慢性阻塞性肺疾病、痴呆症等。由于长期处于疾病状态且无有效的治疗手段，躯体始终处于病痛的折磨，此时患者极易受到消极思维方式的影响，朝最坏的方向考虑病情的预后转归，不再寻求积极的治疗方案，生活质量逐渐受损，甚至不能配合医师的治疗，最终产生自杀念头或选择自杀，成为诱发重大医疗纠纷的最直接原因。其三，人格障碍可成为医疗纠纷的诱因，往往表现为一系列粗暴的违反社会规范的行为。人格障碍主要涉及一些慢性症状，包括判断能力下降、不良的社会关系，以及控制情绪的能力。这类人群在日常社交和工作场所很难维持正常的人际交往，其中偏执型人格和反社会型人格容易发生极端、暴力行为，临床工作中医务人员有时会被此种类型患者纠缠不休，当此类型患者认为治疗结果不理想或接受违背个体意愿的治疗方式时，常采取极端方式“泄愤”，出现破坏医院公共设施、拉条幅、停尸、辱骂医务人员等行为，进而引发重大医疗纠纷。可见，及时准确判断并稳妥处置患者的心理问题，不仅有助于治疗患者的原有疾病，也可防范不必要的医疗纠纷。

2 医疗纠纷防范措施

临床上遇有上述心理问题的非精神科患者时，主诊医师要注意掌握医患沟通的技巧，避免不必要的刺激，给予更多的人文关怀以舒缓患者的情绪状态，使其愿意接受医师的合理化诊疗建议［2］。更为重要的是，医务人员特别是主诊医师，要熟练掌握心理评估和监测方法，做到及时准确判断患者的心理状态并给予妥善解决方案，以有效防范医疗纠纷事件发生。

2.1 心理健康教育与知识普及 医院应定期组织全院医务人员参加心理学知识宣传教育活动，通过专题培训使临床医师掌握基本的心理学常识，能够识别常见的心理问题。同时，向患者提供心理健康教育服务，帮助其在诊疗过程中保持良好的心态，针对心理问题明显的患者应及时进行心理危机干预。

2.2 入院评估 临床上部分非精神科患者在入院前已经存在心理问题。心理问题可能是长期存在也可能由新发疾病造成，为避免漏诊，应在患者入院后(需要紧急医疗处理除外)对其心理状况进行初步评估，可采取询问或量表两种方式进行。询问即医师在采集病史的过程中与患者交谈，对其心理状态作初步评价，一旦怀疑患者可能存在心理问题，应合理选择量表作进一步评估。

2.3 常态监测 心理是一个动态的过程，住院期间患者的心理状态始终处于变化之中。疾病的长期折磨、过高的期望值、诊疗操作造成的躯体疼痛等都会对患者的心理产生一定影响。医务人员应特别关注住院患者精神状态的动态变化以及家属的实时反馈，灵活使用心理测量工具(如心理量表)。心理测量可以反映一个人的能力、兴趣、心理状况等，临床上可以使用心理健康量表和人格量表评估患者的心理健康状况和人格特征。测量前主诊医师应根据患者表现出的主要心理症状选择合适的量表，例如当患者表现为情绪低落、睡眠质量下降、对事物的兴趣降低时，应使用能够测量抑郁状态的量表。施测时必须由经过专门培训的医务人员指导患者完成量表填写，以期获得相对可靠的结果。准确使用心理量表能够帮助医务人员对患者的心理状态进行相对量化的评估，指导医师采用恰当的方式解决患者心理问题，即选择继续留观还是转介精神科治疗。

2.4 心理治疗 部分非精神科患者需要接受心理干预时，主诊医师应积极配合心理医师施以干预措施，如采取心理咨询或药物治疗。对于心理状况严重以致不能接受常规治疗的患者，应及时转介至精神科接受专科治疗。

2.4.1 心理咨询 非精神科患者心理问题的性质和严重程度直接决定咨询的方式，如一对一的心理咨询，具有同质性成员的团体辅导(如糖尿病互助组、乳癌互助组等)。当患者的心理问题未明显影响到原有疾病的诊疗时，应以治疗躯体疾病为主，且在征得患者及家属(或其监护人)知情同意的前提下，方可辅以心理咨询。咨询通常在完成主要的临床治疗且患者身体状况允许的状态下进行，具体时间由主诊医师与心理医师共同商定，根据患者的心身特点制定规范合理的治疗方案，注意遵循保密原则和知情同意原则，避免双重关系［3］。

2.4.2 药物治疗 药物干预主要是针对心理问题较为严重以致影响原有疾病诊疗的患者，如患有抑郁症存在自杀倾向的非精神科患者。多数患者对药物相对敏感，但不排除因药物控制不明显而出现患者伤人或自伤行为，故主诊医师应特别注意患者服药后的心理状况是否恶化。用药前需向患者家属说明原因，征得其书面知情同意方可施治。药物治疗过程中，医患双方密切配合，对患者实施24小时监控和保护，充分尊重患者的人格与尊严，做到行使医师干涉权与尊重患者自主权相结合，医学人道主义与约束性保护相结合，自主知情同意与监护人同意相结合，以维护患者的切身利益［4］。

需要引起重视的是，临床就诊的非精神科患者中不乏存在严重心理问题的个体，常常成为综合医院重大医疗纠纷的隐患，该现象在各大综合医院不为鲜见。一是严重情绪问题的患者缺乏自知能力和控制情绪的能力，常出现自伤或伤人行为;二是伴有人格障碍的患者尤其是偏执型、反社会型人格的个体，即使遇到很小的挫折便有可能引发强烈的不满和愤怒，表现为不明是非、蛮不讲理;三是抑郁症患者实施自杀行为。严重心理问题的非精神科患者虽占很小的比率，但引发的医疗纠纷性质较为恶劣，绝大多数为重大医疗纠纷，负面影响大，现场处置相对困难［5］。遇有此类患者时，主诊医师要立即上报医院安全保卫和医政部门，及时稳妥地将患者转介至精神专科接受规范治疗，以有效防范暴力伤医事件发生。

综上，综合医院中非精神科患者因心理问题引发的医疗纠纷不容忽视，常反映了患者心理诉求的不满，这种不满可能源于病理性的，也可能来自复杂的客观事件。基于此，主诊医师应当从患者入院接受检查、治疗开始，就要将个体的生物学因素和心理因素作为一个整体进行全面观察和综合判断，将生物－心理－社会医学模式贯穿于整个医疗服务链中，既有助于非精神科患者躯体疾病的康复，也有利于防范不必要的医疗纠纷。

［1］ 李玉超，朱孟军，孙金海，等.科赛冲突理论对医疗纠纷的启示［J］.解放军医院管理杂志，2013，20(4):363－365.

［2］ 胡文华，张金凤，张永利.用人文关怀化解医患作为不同利益主体的矛盾冲突［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):134－135.

［3］ 杨 灿，朱志先，王惠玲，等.心理咨询与心理治疗中的伦理问题探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):524－525.

［4］ 江 欢，李义庭.关于精神疾病患者医疗伦理原则的思考［J］.中国医学伦理学，2012，25(5):547－548.

［5］ 赵锡涛.重点医患纠纷调处的策略［J］.解放军医院管理杂志，2013，20(1):25－26.