乙型肝炎肝硬化中医证型与T淋巴细胞相关性研究概况

★ 杨丽梦 龚向京（.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 330006；.江西中医学院附属医院 南昌330006）

近年来有关Th1/Th2（辅助性T淋巴细胞1/辅助性T淋巴细胞2）细胞的免疫功能变化与慢性乙型肝炎关系的研究进展非常迅速，这些研究初步阐明了人类Th1/Th2细胞的生理和病理作用，并为Th1或Th2介导的免疫性疾病的临床提供了理论基础。如果能人为地选择性诱导或调控Th1/Th2细胞的免疫反应，促使Th1/Th2细胞反应的动态平衡，则将十分有利于慢性乙肝转归。我国现有慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者超过3 000万，其中25%-40%最终发展成为肝硬化或肝癌[1]。近年来，许多学者和临床医生对乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化中医证型与T淋巴细胞的相关性研究取得了一定的成果，现作一综述如下。

1 Th1/Th2应答与慢性乙型肝炎的关系

目前研究认为，病毒和机体免疫状态是HBV（乙型肝炎病毒）感染人体后病情发展方向的决定因素，而Th应答类型与机体的免疫状态密切相关。正常情况下，Th1/Th2处于动态平衡中，Th1/Th2的不平衡激活可造成疾病的不同病理状态，Th1/Th2比例是否失衡是制约机体能否有效清除病毒和病毒感染细胞的主要因素之一。如果Th1细胞亚群占优势，将促进细胞免疫反应，增强CD8+T细胞的活性，从而清除细胞内病毒，同时加重肝细胞的损伤。如果Th2细胞占优势，将促进体液免疫反应，并抑制细胞免疫反应，细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic Tlymphocyte，CTL）活性减弱，肝细胞损伤减轻。在慢性乙肝中，以Th2应答为主，但随着炎症活动的加剧，Th1型细胞因子比例增加。Th1/Th2类细胞失衡与乙型肝炎的慢性化有关。影响HBeAg/HBcAg特异性Th1/Th2细胞平衡因素包括：（1）抗原的结构：Milich等[2，3]在HBV转基因鼠的研究中发现：HB-cAg主要诱导Th1细胞，HBeAg主要诱导Th2细胞，HBV的不同抗原成分引起不同的淋巴细胞反应，针对HBeAg/HBcAg的特异性Th1/Th2淋巴细胞应答状况与HBV的急慢性感染相关：（2）T细胞耐受：血清循环HBeAg为一种耐受原，选择性地削弱致炎性HBeAg/HBcAg特异性Th1型细胞应答并使其转向Th2型细胞应答，HBeAg特异性Th2细胞占优势可导致HBV慢性携带状态的发生和维持。循环HBeAg下调抗病毒清除机制主要通过诱导抗炎症性Th2型细胞因子产生，抑制Th1型细胞因子对病毒的清除，从而导致HBV 慢性感染[3，4]。

2 乙型肝炎与T细胞的相关性研究

胡氏等[5]认为在乙型肝炎、麻疹病人，鼠流感、鼠单纯疱疹模型中均发现Th2漂移；CHB存在的高病毒量和高滴度HBsAg抑制Th1类细胞因子应答，但可增强Th2类细胞因子反应，肝组织损害重的CHB病人，其外周血单个核细胞（PBMC）分泌IL-10（白细胞介素-10）的能力较弱，Th1类细胞因子反应增强是CHB病人出现肝功能损害的原因之一。Wang等[6]检测了不同HBV感染阶段患者PBMC亚群情况，发现CD3+，CD4+细胞、CD8+细胞数，CD4+/CD8+细胞比例，mIL-2（膜白细胞介素2）受体的水平在乙型肝炎的不同发展阶段显著不同，提示HBV选择性的侵犯PBMC亚群，乙肝患者细胞和体液的免疫功能紊乱，与疾病的进展密切相关。Zhang等[7]观察替比夫定治疗HBeAg阳性CHB发现在完全反应组Th1分泌IL-2，IFN-γ（干扰素-γ），TNF-α（肿瘤坏死因子-α）的水平高于其他部分反应组和无反应组，然而，Th2型细胞因子（IL-4，IL-6，IL-10）水平呈相反的趋势，给予抗病毒治疗12周后，在完全阳性反应组IL-2，IFN-γ，TNF-α的水平高于基线。在无阳性反应组中，给予替比夫定治疗24周后IL-6和IL-10高于基线值。赵氏[8]等用CD3，CD28mAb直接刺激T淋巴细胞，慢性HBV感染者PBMC中HBV DNA阳性组和阴性组IL-10及IFN-γ水平未见显著差异；而用LPS（脂多糖）刺激PBMC后，慢性HBV感染者PBMC中HBV DNA阳性组IL-10水平显著高于HBV DNA阴性组，IL-12，IFN-γ水平低于HBV DNA阴性组但未见统计学差异，提示HBV侵犯PBMC与Th1/Th2应答改变有关。毛氏等[9]研究发现，慢性重型肝炎患者存在明显的细胞免疫功能紊乱，而随着ALSS（非生物型人工肝支持系统）治疗的进行，患者的Th1、Th2、Tc1、Tc2细胞的百分比以及Th1/Th2、Tc1/Tc2的比值均更接近于对照组，提示ALSS治疗可以改善慢性重型乙型肝炎患者Th1/Th2、Tc1/Tc2亚群的平衡。陈氏等[10]通过CD4+细胞表达IFN或IL2的情况，探讨了外周血Th1细胞类型与乙型肝炎疫苗无应答间的关系，结果发现，乙型肝炎疫苗无应答者Th1细胞数与乙型肝炎疫苗应答者差异有统计学意义（P＜0.01），表明乙型肝炎疫苗无应答者Th1细胞数明显减少，导致IFN、IL2分泌量下降，从而造成乙型肝炎疫苗的无、弱应答。梁氏等[11]发现CHB患者在轻、中度组与肝硬化组血清中3种Th1型细胞因子IL-2、IFN-γ、IL-12水平普遍较低，而3种Th2型细胞因子IL-4、IL-6、IL-10水平各组均较高。患者6种细胞因子水平与ALT值均呈正相关。

3 Th1/Th2平衡与中医证的本质关系

中医辨证首辨实证与虚证：疾病初期正气未衰，邪正相争，表现为实证；中后期正气渐衰，邪气入内，表现为本虚标实；疾病晚期或大伤气血津液，阳损及阴或阴损及阳，阴阳失衡致亡阴亡阳，表现为一派虚象。从分子免疫学角度Th1细胞主要反映的是细胞免疫，Th1细胞占优势时，表现促炎为主，具有清除多种致病原的作用，主要抑制感染的发展，有助于病情康复或慢性感染的建立[12]；Th2细胞主要反映的是体液免疫，Th2细胞占优势时，表现抗炎为主，产生各种病理产物，倾向于引起严重的病理改变。Th1/Th2失衡能够反映机体免疫功能状态的改变。实验研究发现，实证与虚证时的Th1/Th2失衡状态具有一定的规律。杨氏等[13]发现肝气郁结证模型大鼠IL-4 mRNA表达明显降低（P＜0.05），IFN-mRNA表达则明显升高（P＜0.05），Th前体细胞向Th2的分化途径受抑制，Th1细胞占优势。经用柴胡疏肝散治疗后，IL-4mRNA表达上调，IFN-mRNA表达下调，与正常组比较基本恢复了正常水平，Th1/Th2趋于平衡状态。郑氏等[14]研究四君子汤治疗脾虚证模型大鼠时，观察到IFN-mRNA表达水平明显低于正常对照组、IL-4 mRNA表达水平则明显增高（P＜0.05），Th2细胞占优势。经四君子汤治疗后，IFN-mRNA表达水平上调，IL-4 mRNA表达水平下调恢复正常。补中益气汤已被证实通过削减Th2优势影响机体Th1/Th2平衡，从而在治疗中气虚等证中发挥重要作用[15]。肺癌患者主要表现为本虚标实，苏氏等[16]学者证实肺癌患者血清中Th1/Th2失调，表现为Th2占优势，提示肺癌患者体液免疫功能亢进，细胞免疫功能受抑制。王氏等[17]认为多器官功能障碍综合征免疫抑制阶段存在急性虚证，它与中医亡阴亡阳临床表现很相近，当Th1向Th2漂移时，提示免疫抑制与急性虚证存在。很多研究证明系统性红斑狼疮是一种以Th1细胞下降，Th2细胞相对占优势的自身免疫性疾病，临床主要表现为本虚标实[18]。在疾病的不同阶段，Th细胞平衡紊乱的类型也不同，表现为细胞因子网络紊乱也各异，这与中医学“同病异证”一致。Th细胞在类风湿性关节炎早期为Th1型，以关节肿痛明显等实证表现为主；晚期为Th2型，以关节畸形、肿痛不显等本虚标实证表现为主。李氏等[19]研究发现，尖锐湿疣患者不同病程中的外周血Th细胞亚群不同，短病程时机体呈现Th1型反应，而长病程后则以Th2型反应为主，存在Th1型反应向Th2型反应切换的现象。尖锐湿疣患者在早期主要表现为局部疼痛、瘙痒等实证表现，后期则表现为溃烂、经久不愈等虚象。

4 乙型肝炎中医证型与T淋巴细胞亚群关系的相关性

高氏等[20]观察了CHB脾虚气弱型与肝胆湿热型患者的CD4+/CD8+值。结果：全部患者无一例高于正常，比较而言，脾虚气弱型CD4+/CD8+值明显低下，为 0.90±0.14；肝胆湿热型 CD4+/CD8+正常或接近正常，为1.44±0.22，经统计学处理，有非常显著性差异（P＜0.01）。认为CHB患者属脾虚气弱型者，免疫状态明显低下；属肝胆湿热型者，免疫状态正常或接近正常。周氏等[21]通过对364例CHB患者T淋巴细胞亚群变化与中医各证型的临床研究表明，T淋巴细胞亚群与中医证候密切相关，按肝郁脾虚、湿热中阻、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚型顺序，CD4+/CD8+渐次降低，在肝郁脾虚型和湿热中阻型中CD4+/CD8+虽降低但不倒置，从瘀血阻络型往后各型CD4+/CD8+倒置并逐渐加重。施氏等[22]对CHB和肝硬化活动期患者82例、正常对照人群20例的外周血T淋巴细胞亚群CD28+分子表达测定，结合中医辨证分析，从免疫学角度讨论两者相互关系。发现CHB的外周血T细胞CD28+表达与中医证型有一定的关系。CD28+、CD8+可能代表细胞免疫应答程度，故其升高常表现为ALT升高，同时机体对HBV抗原的免疫清除也增强：肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型与正常组相似，湿热中阻型CD28+、CD8+明显升高。杨氏等[23]将76例CHB患者分为实证、虚实夹杂、虚证3组，检测T淋巴细胞亚群，结果各组患者CD4+水平明显降低，CD4+/CD8+存在明显差异，CD4+/CD8+比值虚证组＞虚实夹杂组＞实证组，认为CHB患者存在着免疫调节紊乱，CD4+/CD8+可作为虚实变化的参考指标，CD8+可能是虚证的参考指标。徐氏等[24]观察CHB肝郁脾虚型、肝胆湿热型、瘀血阻络型及健康对照者CD80+、CD28+表达率，发现CD80+表达率依次为瘀血阻络型＞肝胆湿热型＞肝郁脾虚型，各型与对照组比较均存在非常显著性差异（P＜0.01）；肝郁脾虚型与肝胆湿热型、瘀血阻络型均存在显著性差异（P＜0.05）；CD28+表达率依次为肝郁脾虚型＞肝胆湿热型＞瘀血阻络型，各型与对照组比较均存在显著性差异（P＜0.05）；肝郁脾虚型与肝胆湿热型、瘀血阻络型亦均存在显著性差异（P＜0.05）。杨氏等[25]将60例CHB患者分为3组检测T细胞亚群，3组患者CD4+、CD4+/CD8+均显著下降，CD8+升高，以正虚为主者最显著，邪实正虚并重者次之，邪实者更次之。龚氏等[26]研究发现湿热内蕴型患者细胞免疫功能高于正常，肝郁脾虚、脾肾阳虚者细胞免疫功能低下。朱氏等[27]也发现湿热内蕴型患者免疫功能较脾肾阳虚和肝郁脾虚亢进，肝细胞炎症较活动，更从免疫学角度为清热利湿法治疗病毒性肝炎提供了依据。赵氏等[28]通过观察CHB不同证型的ANAE（酸性α-乙酸萘酯酶）、C3b受体等指标变化，研究发现肝肾阴虚、瘀血阻络型组C3b受体较正常组为低，而肝郁脾虚组无明显变化（P＞0.05）。肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚组ANAE较正常人为低，（P＜0.01），而湿热中阻、肝郁脾虚组无明显变化（P＞0.05）。

5 乙型肝炎肝硬化与T淋巴细胞的相关性研究

钟氏等[29]研究表明乙型肝炎肝硬化患者的外周血单核细胞、粒细胞、淋巴细胞、CP3-CDl6+CD56+NK细胞、CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞、CD3+CD4+T细胞和CD4+CD8+T细胞比值，均与正常对照组无显著性差异（P＞0.05）；但淋巴细胞凋亡率明显低于对照组（P＜0.01）。章氏[30]等研究表明在慢性乙肝或肝硬化中，CD8+CTL通过表达FasL（细胞表面诱导凋亡的分子配体）和释放穿孔素诱导肝细胞的凋亡和坏死。肝组织内由HBV表位肽段诱导的特异性CD41 Thl细胞在疾病发展中，通过释放的功能性细胞因子IFN-γ对CD8+CTL的增殖及向肝脏募集的数量进行调控。本研究中，存在活动性炎症的肝硬化患者Thl细胞数量和IFN-γ表达水平均较健康者明显增加。王氏等[31]对92例不同中医证型肝硬化患者进行研究表明气滞湿阻型患者NK细胞明显低于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）；肝脾血瘀型患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著低于正常对照组，差异有非常显著性意义（P＜0.01），NK细胞显著低于正常对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）；脾肾阳虚型患者外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞均显著低于正常对照组，差异有非常显著性意义（P＜0.01）；肝脾血瘀型、脾肾阳虚型患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于气滞湿阻型，差异有非常显著性意义（P＜0.01）；脾肾阳虚型患者外周血NK细胞明显低于气滞湿阻型、肝脾血瘀型，差异有显著性意义（P＜0.05）。冀氏等[32]研究T细胞亚群与证型的关系表明，CD3、CD4水平在肝肾阴虚型中最低，与肝气郁结型、湿热内蕴型差异显著（P＜0.05，P＜0.01），脾虚湿盛型次之，与湿热内蕴型差异显著（P＜0.05，P＜0.01）；CD8在湿热内蕴型中最高，与其它型差异显著（P＜0.01）。CD4/CD8在各型间差异无统计学意义（P＞0.05）。免疫球蛋白加补体与证型的关系。IgA水平在肝气郁结型中最低，与其它型差异显著（P＜0.05，P＜0.01），湿热内蕴型次之，与脾虚湿盛、肝肾阴虚2型差异显著（P＜0.01）；IgM在肝气郁结型中最高，与其它型差异显著（P＜0.01）。IgG、C3、C4在各型间差异无统计学意义。武氏[33]研究肝炎后肝硬化患者血清IL-1β、IL-18和γ-IFN的临床意义。方法：80例肝炎后肝硬化患者根据Child-Pugh分级分为A（35例）、B（30例）、C（15例）3个组，正常对照组为80例正常人。采用ELISA双抗体夹心法检测血清IL-1β、IL-18和γ-IFN水平。结果：肝炎后肝硬化组血清IL-1β和IL-18水平较正常对照组明显升高（P＜0.05）；γ-IFN水平较正常对照组明显降低（P＜0.05），A、B、C3 组各指标组间比较有显著性差异（P＜0.05），Child-Pugh分级C组IL-1β和IL-18指标最高，γ-IFN指标最低。王氏[34]等观察乙肝肝硬化患者CD4+T细胞和CD8+T细胞中IFNγ+和IL 4+细胞的百分率，发现乙肝肝硬化患者外周血T细胞亚群发生Th1类偏移。

综上可知，T淋巴细胞是近年来免疫学研究的热点之一，其在乙型肝炎发病机制中的作用日益受到重视，通过大量的研究表明T淋巴细胞与乙型肝炎肝硬化中医证型有着一定的相关性，并取得了一定的研究成果。但对于外周血Th1/Th2免疫平衡与乙型肝炎肝硬化的研究相对而言还有研究的广泛前景，深入研究可为乙型肝炎肝硬化预后及治疗方面探索新的思路。

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