心房纤颤的临床药物治疗

杨淑青（天津市蓟县中医医院，天津 301900）

心房颤动（简称“房颤”）是临床最常见的心律失常之一。现有资料研究显示，房颤的发生随年龄增加而明显增加[1]。尽管房颤本身并不直接危机生命，但房颤时快速、不规律的心室率可引起血流动力学改变，可引起心悸、气短、乏力等症状。房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症。虽然环肺静脉隔离可显著减少房颤复发，使更多的患者维持窦性心律，优于抗心律失常药物治疗，是治疗房颤安全有效的方法[2]。但药物控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状仍然是一线治疗，有时是唯一可行的方法。以下简要综述近年来临床房颤药物治疗的进展。

1 控制心室率的药物

控制房颤心室率是治疗中第一要考虑的问题，目标是将心室率控制在静息时60～80次/min，运动时90～115次/min。治疗药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛等。

1.1 β-受体阻滞剂[3]：比索洛尔是选择性β1-受体阻断药，唐立国在比索洛尔与胺碘酮治疗房颤比较中，观察90例非瓣膜性心房颤动患者。比索洛尔组予比索洛尔5～10 mg/d和胺碘酮组予胺碘酮200～400 mg/d治疗4周，疗效达到即可。未达到疗效者剂量加倍。再治疗4周即结束。比索洛尔组心室率控制27例，无效9例，症状改善42例，不良反应率为6.67%。胺碘酮组心室率控制18例，无效19例，症状改善19例，不良反应率为20%，比索洛尔组与胺碘酮组患者心室率控制、无效率、症状改善、不良反应比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

1.2 非二氢吡啶类钙拮抗剂：非二氢吡啶类钙拮抗剂能抑制房室结传递及延长其不应期，其直接减慢心率的作用较强。介曙光等在地尔硫卓控制心房颤动快速心室率临床疗效分析中，观察心房颤动患者70例，观察组给予地尔硫卓10 mg加入5%葡萄糖20 ml或生理盐水20 ml中，静脉推注。在5 min内推注完毕，而后给予地尔硫卓30 mg加入5%葡萄糖250 ml中静脉滴注，对照组给予毛花甘丙0.4 mg加入5%葡萄糖20 ml中静脉推注，5 min推注完毕，1 h后患者心室率下降不足15%，在重复推注1次。结果观察组心率下降幅度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）[4]。

1.3 地高辛：地高辛的正性肌力作用使之尤其适用于合并心力衰竭的房颤患者。覃一玲在小剂量地高辛联合美托洛尔控制心脏瓣膜病合并持续性心房颤动心室率48例临床观察中，观察48例患者，地高辛组予地高辛0.125 mg口服，1～2次/d[5]。美托洛尔组予美托洛尔初始剂量6.25 mg/d，逐渐加量至25～50 mg/d。地高辛与美托洛尔联用组予地高辛0.125～0.25 mg，1次/d，美托洛尔6.25 mg/d开始，逐加量至25～50 mg/d，观察各组心室率。联合用药组心率下降显著高于地高辛组及美托洛尔组（P＜0.05）。

1.4 其他药物：依里夏提·库得来提在稳心颗粒联合卡维地洛治疗慢性心衰性心房颤动的疗效观察研究中，观察102例患者，对照组使用地高辛、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝剂治疗，治疗组在对照组治疗方案的基础上加服卡维地洛和稳心颗粒[6]。卡维地洛2.5 mg，2次/d开始，每2周加量1倍，直至达到最大耐受量25 mg，2次/d，稳心颗粒9 g，3次/d，直至半年观察期。1个月后，两组观察指标，治疗组因心脏原因再住院7例（13.5%），死亡3例（5.8%例），对照组分别为13例（26%）及7例（14%）（P＜0.05）。康小兰在替米沙坦联合胺碘酮治疗急性心肌梗死合并心房颤动的临床效果观察中，观察96例患者，对照组给胺碘酮静脉注射，观察组在对照组治疗的基础上加用替米沙坦片口服[7]。结果两组患者治疗后2 h、12 h、24 h、48 h心房颤动控制率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组平均住院时间（12.8±2.6）d，死亡2例，病死率为4.43%；对照组平均住院时间（19.7±3.1）d，死亡5例，病死率为10.0%，两组患者住院时间及死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2 恢复窦律的药物

药物复律适用于那些时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。

2.1 普罗帕酮：属于IC类抗心律失常药物，韩婷研究了胺碘酮和普罗帕酮治疗快速心房颤动，其中应用普罗帕酮组36例，结果显示在有效指标上心律转复成功率为77.8%，但普罗帕酮的负性肌力作用可诱发心功能不全加重[8]。

2.2 胺碘酮：属Ⅲ类抗心律失常药物，可相对安全应用于器质性心脏病。韩婷在临床应用胺碘酮和普罗帕酮治疗快速心房颤动的效果评价研究中，对应用胺碘酮的治疗组和应用普罗帕酮的对照组76例患者比较治疗前后的平均心室率，心律转复率、平均复率时间、不良反应。结果两组患者治疗前后的心室率、复率平均时间差异有统计学意义（P＜0.05），而转复成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应治疗组发生率为10.0%，对照组发生率为16.7%，2例心功能不全加重。

2.3 伊布利特：是一种新进推出的速效、安全的Ⅲ类抗心律失常药物，可以快速转复心房纤颤及心房扑动。纪焕文在伊布利特转复心房颤动的临床疗效及安全性评价研究中观察38例房颤患者，观察组将1 mg/10 ml的伊布利特注射液用生理盐水稀释为20 ml后，在10 min内缓慢静脉推注完毕，如未转复，则间隔10 min后重复给药1次[9]。对照组将70 mg/20 ml的普罗帕酮于10 min内静脉推注完毕，如用药后10 min仍为心房颤动，在予35 mg/10 ml静脉推注。结果给药90 min内，观察组和对照组转复率分别为57.89%（11/19）和31.58%（6/19），平均转复时间分别为（11.65±5.23）min和（26.21±13.89）min，两组转复率和转复时间差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组24 h内不良反应发生率为5.26%（1/19），对照组不良反应发生率为26.32%（5/19），观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果显示伊布利特治疗心房颤动起效迅速、疗效显著、安全可靠。

2.4 其他药物：刑钢在胺碘酮联合稳心颗粒治疗阵发性心房颤动30例观察中，对照组给予胺碘酮0.2 g，3次/d，1周后0.2 g，2次/d，从第3周开始服用维持量0.2 g，1次/d或隔天1次[10]。治疗组在此治疗基础上给予稳心颗粒治疗，9 g，3次/d。两组治疗1个月心室率及转复所用时间比较，治疗组心室率（81.35±3.64）次/min，转复所用时间（4.12±2.12）h。对照组心室率（87.27±2.86）次/min，转复所用时间（6.93±2.34）h，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率为91.38%，复发率为3.45%，对照组总有效率为77.05%，复发率为14.75%，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 减少复发的药物

裘益仁在辛伐他丁联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动临床效果观察中，观察140例患者，对照组予胺碘酮第一周600 mg/d，第二周400 mg/d，此后200 mg/d至试验结束，观察组在对照组的基础上加服辛伐他丁20 mg/d[11]。结果显示治疗后左房内径平均（35.32±3.12）mm低于对照组的（38.48±3.26）mm（P＜0.05）。提示不仅有预防房颤复发作用，同时两药联用在预防左房内径扩大方面优于单用胺碘酮。

4 抗凝药物治疗

由于左房的解剖结构，房颤时易于左心房内形成血栓。郭自同等在心房颤动持续时间与左房血栓的发生关系中，观察111例房颤患者，观察患者左房血栓的发生情况，统计分析房颤持续时间与左房血栓的发生关系[12]。结果经食管超声检查，发现左房血栓15例，占13.5%（P＞0.05）。房颤病史与左房血栓的发生无明显相关性。可能与房颤反复发作引起左房顿挫现象有关，因此不应根据房颤病史和房颤类型来考虑是否加大抗凝力度，而是根据房颤患者的危险分层决定使用抗凝药物。合理使用抗凝药物可以有效降低房颤患者各种血栓栓塞性事件的发生率。

4.1 房颤的抗栓治疗：荟萃分析发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中的相对风险降低64%，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22%[13]。侯秀昌在华法林治疗心房颤动的疗效观察中，观察心房颤动患者86例，治疗组43例，华法林初始剂量2.5 mg/d，3 d后测量INR，连续测量5 d，根据INR调整剂量。每周测量INR 1次，使INR保持在2.0～3.0之间[14]。监测4周后改4周监测INR 1次。对照组43例，阿司匹林300 mg，1次/d。结果外周血栓栓塞事件发生率，治疗组为4.65%，观察组为18.0%（P＜0.05）。

4.2 新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物，无需监测抗凝活性。主要包括Ⅱa因子抑制剂（希美加群和达比加群酯）、Xa因子抑制剂（阿哌沙班和依度沙班）等。阿哌沙班与阿司匹林减少卒中风险比较研究（AVERROES）入组5 599例至少有1项卒中危险因素且不适合华法林的房颤患者，接受阿哌沙班（5 mg，2次/d）或阿司匹林治疗[15]。结果发现阿哌沙班获益显著优于阿司匹林，研究提前终止。阿哌沙班相对于阿司匹林卒中风险降低54%（1.6%比3.4%），且不增加大出血风险（1.4%比1.2%）。阿哌沙班停药率比阿司匹林降低12%，提示阿哌沙班具有良好的耐受性，方便长期服用。

总之，药物治疗仍然是房颤处理过程中必不可少的选择，心室率控制是房颤处理的第一步，对高危患者还需要终生抗凝治疗。

[1] 杨健威,李玉冰,李海珍,等.老年心房颤动患者的危险因素的分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(8):1027.

[2] 王会水,李广平,许 纲,等.环肺静脉隔离与抗心律失常药物治疗房颤的对比研究[J].天津医药,2012,40(8):780.

[3] 唐立国.比索洛尔和胺碘酮治疗房颤比较[J].中国当代医药,2011,18(22):54.

[4] 介曙光,柳要伟.地尔硫卓控制心房颤动快速心室率的临床疗效分析[J].医学理论与实践,2011,24(20):2445.

[5] 覃一玲.小剂量地高辛联合美托洛尔控制心脏瓣膜病合并持续性心房颤动心室率48例临床观察[J].健康必读杂志,2011,27(1):64.

[6] 依里夏提·库得来提.稳心颗粒联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭性心房颤动的疗效观察[J].中国社区医师,2012,14(13):219.

[7] 康小兰.替米沙坦联合胺碘酮治疗急性心肌梗死合并心房颤动的临床效果观察[J].广西医科大学学报,2012,29(3):467.

[8] 韩 婷.临床应用胺碘酮和普罗帕酮治疗快速心房颤动的效果评价[J].按摩与康复医学,2012,3(8):102.

[9] 纪焕之.伊布利特转复心房颤动的临床疗效及安全性评价[J].中外医疗,2012,18(1):16.

[10] 邢 钢,姚 琪,钱志贤.胺碘酮联合稳心颗粒治疗阵发性心房颤动30例观察[J].浙江中医杂志,2012,47(6):461.

[11] 裘益仁.辛伐他丁联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动临床效果观察[J].海峡药学,2012,24(4):163.

[12] 郭自同,李国庆.心房颤动持续时间与左房血栓的发生关系[J].临床医学,2012,32(5):35.

[13] Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med,2007,14(6):857.

[14] 侯秀昌.华法林治疗心房颤动的疗效观察[J].中外医疗,2011, 22(1):127.

[15] Connolly SJ,Eikelboom J,Joyner C,et al.Apixaban in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2011,36(4):806.