柴胡疏肝散临床应用体会

★ 袁振涛 王河宝 (.河北省景县人民医院 景县050000;2.江西中医学院 南昌330006)

柴胡疏肝散出自《景岳全书》，由柴胡、香附、枳壳、川芎、陈皮、炙甘草等7 味药物组成，具有疏肝解郁、行气止痛之功，用于肝气郁结所致的胁肋胀痛、寒热往来等症。现举笔者临证验案如下。

1梅核气

王某，女，38 岁，下岗职工，2012 年6 月18 日初诊。患者从2 年前下岗至今，患咽喉部不适，时感有痰，吞吐不利，症状不甚重，未加重视。近来咽部梗塞感加重，时有呕呃，呕吐多为痰涎，曾行食道钡餐造影，未见明显异常;胃镜查未见食管、胃体占位性病变。刻诊:心情抑郁，情绪不宁，急躁易怒，胸闷，经前两乳胀痛明显，未触及肿块，两胁部隐隐作痛，肝脾肋下未触及，食欲差，进食无噎塞感，咽无充血，扁桃体不大，舌淡苔稍厚，脉弦细。证属肝郁气滞，治以疏肝解郁理气。方用柴胡疏肝散加减:柴胡10g，白芍10g，当归12g，枳壳8g，香附10g，陈皮8g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，贝母10g，延胡索8g，焦三仙各20g，甘草3g。5 剂，水煎服，日1 剂。6 月23 日二诊:咽部梗塞感明显好转，两乳胀痛减轻，进食增加，守方继服5 剂，诸证若失。

按:根据患者咽部不适，吞之不下、吐之不出之症，明确诊断为“梅核气”，又据胁肋隐痛，两乳胀痛，心情抑郁等症，乃知其病机为情志抑郁而致肝气郁结，肝之疏泄功能失职，引起肝经循行部位不舒;而肝之疏泄功能失职，木不疏土，肝木横逆克脾犯胃，致脾胃运化失健，痰湿内生，痰气交阻于咽喉而出现咽喉部的不适症状。故以柴胡疏肝散加味治疗，方中柴胡、香附疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、贝母健运脾胃、利湿化痰;川芎乃血中之气药，上行下达，有顺气活血止痛之效;延胡索疏肝止痛;白芍、甘草酸甘化阴柔肝止痛，焦三仙助运消食，诸药合用，使肝之气机调畅，气血调和而诸证悉除。

2 胃脘痛

王某，男，48 岁，2012 年9 月17 日诊。患者胃脘胀闷疼痛半年余。曾行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，口服香砂六君子丸、胃友、吗丁啉、丽珠得乐等中西药物治疗，症状时好时坏，近2 个月来胃脘胀痛不减而来就诊。刻诊:形体消瘦，慢性病容，胃脘痛以胀痛为主，痛无定处，喜柔喜按，两胁胀痛，偶有呃逆泛酸，口苦纳差，舌淡红、苔薄黄腻，脉弦细略数。治以柴胡疏肝散加味:柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、半夏、延胡索各10g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，黄连6g，海螵蛸20g，代赭石20g，炙甘草5g。7 剂，水煎服，日1 剂。二诊:胃脘胀痛明显好转，呃逆泛酸、胁痛口苦减轻，守原方加健胃消食药继服10 剂，嘱忌生冷、煎炸、油腻食物，保持心情舒畅，随访半年如常人无不适。

按:患者病久气郁，情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，脾胃健运失职，气机升降失常，水湿停滞日久化热，湿热中阻加重胃脘痛。所以用柴胡疏肝散疏肝解郁，调畅气机;白术、茯苓、黄连健运脾胃，清化湿热;半夏、海螵蛸和胃抑酸，诸药合用使气机调畅，脾胃健运而病情向愈。

3 不寐

高某，男，18 岁，学生，2012 年7 月12 日就诊。患者因高考失利，心情抑郁，遂致失眠，后考试成绩不理想而心情抑郁，失眠症状加重伴心悸，曾服舒乐安定、谷维素、朱砂安神丸等效果不佳，遂来就诊。刻诊:形体适中，精神不振，少语懒言，失眠多梦，容易惊醒，醒后难以入睡。进食无味，二便调，舌淡苔白、脉弦细弱。治以柴胡疏肝散加味:柴胡8，白芍、香附、枳壳、陈皮、川芎、郁金各10g，合欢皮15g，炒酸枣仁20g，珍珠母30g(先煎)，谷麦芽各15g，甘草5g。7 剂，水煎服，日1 剂。二诊:患者失眠症状明显好转，夜晚能安睡4 －5 小时，守方不变，继服半月，患者心情舒畅，睡眠如常。

按:患者因考试原因引起情致变化而导致失眠，因此当从肝论治。肝主疏泄，调畅情致，调畅气机。该患者情致不舒导致肝之疏泄功能失职，肝气郁结，日久化火扰心，致失眠多梦，心悸不安，遂以柴胡疏肝散疏肝解郁;合炒酸枣仁、合欢皮、珍珠母安神定志;谷麦芽调药和胃，诸药合同使肝之气机调畅，气血调和而心神自安。

4 头痛

江某，女，27 岁，2012 年4 月6 日初诊。患者头痛4 年余，痛无定处，胀痛牵扯感，时轻时重，曾针灸、口服中西药治疗，效果欠佳，脑电图示:未见占位性病变。近因工作繁忙头痛症状加重而来就诊。刻诊:头之两侧胀痛明显，胸闷胁胀，善太息，夜寐梦多，食欲不佳，舌淡红、苔博白，脉弦细。追问病史始于高考紧张复习阶段，之后每看任何书籍头痛症状都会自觉加重。处方:柴胡15g，川芎10g，当归20g，香附8g，陈皮6g，枳壳10g，蔓荆子30g，白芍20g，郁金15g，炒酸枣仁20g，谷麦芽各20g，炙甘草5g。5剂，水煎服，日1 剂。5 剂后患者症状明显好转，继服5 剂巩固疗效，后一切如常。

按:根据患者症状、病史，因学习紧张，心情抑郁而致肝气郁结，上扰清空所致。治疗当以柴胡疏肝散加味疏肝解郁，通络止痛。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁，当归、川芎行气活血止痛。其中川芎为血中气药，上达巅顶、下抵足府，为治头痛要药;白芍养血柔肝，缓急止痛;蔓荆子祛风止痛;酸枣仁养心安神。诸药合用使气血调和，经脉通利，患者心情开朗，头痛若失。

5 慢性胆囊炎急性发作

苑某，女，52 岁，2012 年9 月7 日初诊。患者恶寒发热，右上腹阵发性疼痛2 天，曾肌注强痛定、杜冷丁等症状缓解后痛又如前，遂来我院就诊。刻诊:急性痛苦病容，潮热貌，右上腹阵发性绞痛，有时牵引右肩及全腹痛，腹痛时全腹肌紧张，呈板状，患者自诉慢性胆囊炎史20 余年，2 天前因和家人发生口角而致右上腹疼痛，时有呕恶，纳差口苦，小便黄少短赤，大便干结不行，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑数，体温39.2℃，血常规示:白细胞12.8 ×109/L，中性粒细胞86%。B 超示:胆囊壁毛糙、增厚，形态饱满，拟为“胆囊炎”。处方:柴胡15，香附8g，川芎12g，白芍15g，枳壳10g，陈皮8g，半夏12g，代赭石20g，郁金g12，龙胆草15g，黄芩8g，鸡内金15g，大黄10g(后下)，芒硝15g(冲)，甘草3g。3 剂，水煎服，日1剂。1 剂后腹痛症状明显减轻，大便1 次，继服2剂，诸症若失，继以香砂六君子汤调理善后。

按:胆囊炎属中医学“胁痛”范畴，多因情志抑郁，饮食不节等因素相互作用而成，其病机多与肝胆气滞，肝胆湿热等有关。该患者由于情致不舒引起肝胆疏泄失职，气郁化火酿生湿热，阻止肝胆气机引起胁肋部疼痛不舒，湿热客脾犯胃，影响脾胃气机升降，而引起呕呃不食，大便不通。方中柴胡疏肝利胆，通调气机;香附、郁金疏肝解郁，行气止痛;陈皮、枳壳疏调脾胃气机;川芎活血行气止痛;白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急止痛;龙胆草、黄芩清泄肝胆湿热;半夏、代赭石降逆止呕;大黄、芒硝通腑泄热，泄结通便;鸡内金助运消食。诸药合用，使肝之疏泄正常，肝胆气机调畅，腑气通，脾胃健，气血和而病愈。

6 体会

柴胡疏肝散是由四逆散易枳实为枳壳，加香附、陈皮、川芎化载而成，使本方疏肝解郁、活血止痛之力大增，是治疗肝气郁结所致诸病症的常用方剂。中医学认为肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，藏血主疏泄。其经脉布胁肋，循少腹，夹胃属肝络胆，上行目系，出巅顶。临床上，凡由情致不遂，木失条达而致肝失疏泄，肝气郁结，必然引起肝经循行部位出现各种症状。中医学十分强调辨证论治，《内经》曰:“谨守病机，各司其宜。”临证之时，虽然病状不一，纷繁复杂，但只要谨守病机，善于抓住本方的立法组方宗旨，灵活运用，往往会效如桴鼓。