浅议急下存阴法与内毒素血症*

★ 汪德超 谢斌＊ (江西中医学院 南昌330006)

急下存阴法是《伤寒论》治疗内热炽盛伤阴重证的首选疗法，临床用于内毒素血症均获显效。所谓急下存阴，“急下”是手段，“存阴”是目的，燥热亢盛，病情严重，阴液欲竭，迟则不救，应急下存阴法泻邪热以救阴液。本文就急下存阴法及在内毒素血症中运用进行初步的探讨，以期加深对急下存阴法的理解。

1 《伤寒论》中急下存阴法的运用

“急下存阴”出自医圣张仲景《伤寒论》，指在热性病过程中，由于阴液日益耗损，急需用泻下药通大便，泻去实热，以救垂绝真阴的方法。其经典代表方为大承气汤，主治里热实证，症见大便秘结、舌苔老黄，此乃实热内结肠胃、热盛伤阴而致。通过泻下，实热随大便下泻而解，使内热得清，真阴得存。

1.1 阳明腑实证

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第252条原文曰:“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”第253条原文曰:“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。”第254条原文曰:“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”以上3条，皆云“急下之，宜大承气汤”，后人称其为阳明急下三证。

所谓“急下”，定是情况紧急，燥热邪盛，阴液欲枯，运用大量苦寒之品(大黄四两、芒硝三合等)泻燥热以救阴液。所谓:留得一分阴液，便有一分生机。此前原文有“谵语、发潮热、脉滑而疾者”，犹恐燥实不甚，尚不敢贸然使用大承气，而先试投小承气。而后“身微热，大便难”、“发热，汗多”、“发汗不解，腹满痛”，则急用大承气汤泻下，是因为“目中不了了，睛不和”、“汗多”、“发汗不解”，均提示阴液、阴精耗损之重。可见大承气汤之用，脉证疑似时，当审以慎;急下存阴时，又应当机立断，不得犹豫彷徨。审以慎和当机立断，既反映了张仲景在使用此方时严谨治学的态度，又反映了其对疾病瞬息变化的敏锐洞察力，对整个疾病过程的掌控并及时改进治疗方案的决断力，值得我辈学习。

1.2 少阴病热化证

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第320条原文曰:“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”第321条原文曰:“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”第322条原文曰:“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”此3条讲述少阴三急下的证治，均为少阴阴虚，邪从燥化，致胃肠干燥，这是病由少阴涉及阳明，而阳明燥热反灼真阴，此是张仲景示人重视少阴为生命之本，救少阴之阴的重要性，要救少阴，必泻阳明，故用急下以救将竭之阴，病危转安。

根据《内经·四气调神大论篇》“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想，如在阳明腑实证之前的“谵语、发潮热、脉滑而疾者”，燥实不甚之时，或者在少阴热化证的热不甚阴微伤之时，用大承气汤适当减量，提前泻其里热燥邪，而不是等到阴液欲枯之时，也许就可以多保留几分阴液，病人的情况也就大为改观。故尽早“急下”不但可以多留几分阴液，还不会因为阴液欲竭，导致阴随泻亡，其重要性可见也。

2 “急下存阴”其他主要著作中的运用

明末清初温病大家吴有性《瘟疫论·急证急攻》中载:“瘟疫发热一二日，舌上白苔如积粉早服达原饮一剂”，然而“午前舌变黄色，随现胸隔满痛，大渴烦躁，…邪毒传胃也”，中午服用达原饮加大黄下之，“烦渴稍减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤”，病情顷刻缓解，“傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”。此是温病急证，一日数变，中毒较深，用药不得不紧，否则“设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日必死”。

吴有性还在《瘟疫论》的夺液无汗、大便、体厥、应下诸证等篇章多次提到运用大承气汤急下体内瘟热疫毒，并认为只要病机为内热炽盛伤阴重证，无论是否有里实均应早用下法，“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。

吴瑭也继承了阳明温病要及早“急下存阴”的思想，《温病条辨·中焦篇》曰:“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”并特地用眉批告之本证“全在目赤，小便赤，腹满坚，喜凉饮定之”，“细微之辨，学者其审之”。

由此可见，在外感热病的极期，只要病机为内热炽盛伤阴重证，无论是否有里实均应尽早使用急下存阴法，截断扭转病情的发展。“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”，正是强调了温病要尽早“急下”的重要性。

3 急下存阴法在内毒素血症治疗中的运用

内毒素血症是多种严重感染性疾病的病理基础。创伤、烧伤、急腹症、免疫功能低下、长期大量应用抗生素、激素、放化疗等多种原发病，导致肠内菌群失调，革兰氏阴性菌过度增殖，大量细菌内毒素经受损肠黏膜入血，即形成内毒素血症［1－2］，甚至爆发“细胞因子/炎症介质风暴”［3］，导致多脏器功能不全综合征［4］。

中医学认为，感染性疾病属中医外感病，内毒素血症阶段多属中医外感病极期。此时热邪深入，煎熬津液，一方面可使血液凝滞成瘀，继而导致瘀热互结伤阴;另一方面，热邪易与肠中糟粕相结而成腑实内结，导致热甚阴竭，耗血动血，变证蜂起，闭窍败脏，最为凶险，甚则神昏厥脱而死亡。王今达等［5］在临床和动物实验中证实，“热毒证”发生时血中内毒素水平明显升高，说明热毒内盛是内毒素血症的基本病机。此时如燥结不去，阴液势必枯竭。

由于该病临床表现为全身性炎症反应，故现代医学主张给予抗生素治疗。早期应用抗生素，抑制细菌繁殖，可防止内毒素血症的发生。但在过年的二十年里，多数细菌(包括革兰氏阴性菌)已对诸多抗生素产生耐药性;更重要的是，内毒素血症时，革兰氏阴性菌过度增殖，此时使用抗生素，则杀菌的同时会使内毒素从死亡细菌中释放［6］，导致抗菌效果越好，诱生内毒素越多，内毒素血症病情却越严重的结果［7］，从而增加了治病的难度，这确实是内毒素血症抗生素使用中存在的问题。而现代医学抗内毒素制剂目前多数仍处于实验研究阶段，投入临床应用尚有一定距离［8］。

反观中药复方，如凉膈散［9］、黄连解毒汤［10］、参附注射液［11］、牛珀至宝丹［12］等，在内毒素血症治疗中疗效显著，其中尤以大承气汤为代表的急下存阴法，治疗内毒素血症功效卓越。

内毒素血症病机为邪热内结、热甚阴竭，此时如燥结不去，阴液势必枯竭。故临床治以急下存阴法，选用大承气汤釜底抽薪，“急下存阴”，以救垂绝真阴。明末清初温病大家吴又可用该方治疗多种外感热病急重症，并认为只要病机为内热炽盛伤阴重证，无论是否有里实均应早用下法，甚至不少热病学家主张外感病极期阶段应尽早应用大承气汤急下存阴，截断扭转病情的发展。

研究表明［13－15］，以大承气汤为首选方的急下存阴法具有灭活内毒素，减轻肠、肝、肺、肾等的病理改变，降低细胞因子、内皮素－1水平及脂质过氧化作用，减轻全身炎症反应等。然而，这些研究均体现了急下存阴法的“急下”机理，对其救护垂绝真阴的“存阴”机理仍缺乏系统的研究。阐明“存阴”的物质基础及其科学内涵，是全面理解急下存阴法的关键。

4 小结

急下存阴法治疗内热炽盛伤阴重证的中心环节在于其有强大的“急下存阴”的作用，病情到了燥热亢盛、阴液欲竭的危重症候，由于“急下”泻邪，达到了“存阴”的目的，挽救病人于须臾。在“审以慎”的前提下，尽早使用急下存阴法，不但可以多保留几分阴液，还避免了阴液欲竭、阴随泻亡的弊端，提前扭转病情的发展。

尽管急下存阴法广泛运用于内毒素血症等热盛伤阴重证，然而，以往的研究仍主要集中在“急下”功效上，对其“存阴”功效有待于进一步的深入理解及系统的研究。

［1］Sonnier DI，Bailey SR，Schuster RM，et al．Proinflammatory chemokines in the intestinal lumen contribute to intestinal dysfunction during endotoxemia［J］．Shock，2012，37(1):63 － 69．

［2］Huk － Kolega H，Piechota A，Kleniewska P，et al．The influence of lipoic acid on total protein concentration in the liver and spleen tissue in rats during lipopolysaccharide － induced oxidative stress［J］．Pol Merkur Lekarski，2011，31(184):212 －214．

［3］Rusiecka － Zió?kowska J，Walszewska M，Stekla J，et al．Role of endotoxin in pathomechanism of sepsis［J］．Pol Merkur Lekarski，2008，25(147):260－265．

［4］Wong KF，Luk JM．Endotoxin－neutralizing peptides as gram －negative sepsis therapeutics［J］．Protein Pept Lett，2009，16(5):539 －542．

［8］蒲晓东．内毒素血症中医病机及治法探讨［J］．中国中医急症，2005，14(12):1 190 －1 191．

［6］Mavziutova GA，Fazlyeva RM，Mavziutov AR，et al．State of antiendotoxin defense during community － acquired pneumonia［J］．Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol，2010，4:65 －71．

［7］Opal SM．Endotoxins and other sepsis triggers［J］．Contrib Nephrol，2010，167:14 －24．

［8］Cross AS．Development of an anti－ endotoxin vaccine for sepsis［J］．Subcell Biochem，2010，53:285 －302．

［9］林慧，余林中，秦清和．凉膈散对内毒素肺损伤小鼠肺组织核因子－KB 活性的影响［J］．四川中医，2004，22(7):16－18．

［10］胡久略，贺又舜．中医药防治内毒素血症的研究进展［J］．湖南中医药大学学报，2010，30(5):79 －81．

［11］王进，刘德宏，杨光田．参附注射液对内毒素所致大鼠全身炎症反应综合征的作用［J］．中国中西医结合急救杂志，2006，13(1):23－26．

［12］谢斌．牛珀至宝丹与鸡卵黄免疫球蛋白抗败血症休克的实验研究［D］．江西中医学院，2003，16 －20．

［13］周鹃，耿耘．大承气汤防治内毒素血症的研究概况［J］．时珍国医国药，2009，20(9):2 127 －2 128．

［14］彭春荣．大承气汤与大黄酸治疗内毒素血症的作用及机理研究［D］．西南交通大学，2011，1．

［15］马超英，周鹃，李海霖，等．大承气汤对内毒素血症大鼠炎性细胞因子的影响［J］．中国实验方剂学杂志，2011，17(13):130－133．