活血化瘀法治疗脑出血急性期研究进展

★ 林双竹 杨璐璐 陈稳根 赵建军（.长春中医药大学0级硕士研究生 吉林 307；.长春中医药大学 吉林 307）

脑出血是一种病情发展迅猛、死亡率高、致残率高的严重脑部疾病。高血压、高脂血症、糖尿病、脑部血管畸形等原因都是脑出血发病的危险因素，而单纯的西医治疗对于脑出血具有一定的局限性。

中医学将脑出血称为出血性中风或出血性脑卒中，近年来关于活血化瘀类中药治疗脑出血的理论及临床研究逐渐增多。本文以近年来的国内外文献为主要研究对象进行综述。

中风之名首载于医圣张仲景的《金匮要略》。其原文说道：夫风之为病，当半身不遂。《内经》后历代医家多以六经辩证、脏腑辨证来论治中风。唐宋以前，各位医家多以外风立说，治疗上也是多以疏风扶正为主。唐宋以后，金元时期，内风学说盛行。如刘河间认为中风多由心火暴胜引起，而朱丹溪则认为湿痰生热导致中风。进入明清时期，叶天士明确了内风理论，王清任以气虚血瘀理论，其补阳还五汤是为代表方。民国初期西方医学不断冲击中医学，张伯雷、张山雷等将中风的病位定位于脑，且将中风的病机归为肝阳化风、气血并逆、上冲瘀于脑。

中医学认为离经之血便为瘀血。如唐宗海在《血症论》中曰：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血”。80年代后，随着现代科学技术的进步，以中医瘀血理论为基础的各种临床或实验室研究逐渐增多，成为研究的热点。

1 活血化瘀治法治疗急性脑出血的现代医学理论研究

脑出血后由于脑血肿与脑水肿产生占位效应，对脑组织造成机械性损伤，并激活脑血流容积的自我调节系统，血肿周围脑组织血循环障碍，脑血管痉挛，进而形成缺血半暗带。脑出血后产生大量自由基，引起局部的炎症反应，血肿组织周围释放凝血酶、血红蛋白，激活补体系统，对神经细胞产生了一定的毒性作用，加重脑水肿[1]。

关于中医药对脑出血急性期的作用，有学者总结认为，活血化瘀类等中药对脑出血的作用，体现在脑组织超微结构的保护作用，调节激素水平，调节脑内离子浓度，调节自由基，调节血管活性物质，调节神经保护因子，调节炎症细胞因子，抑制凋亡基因表达等方面[2]。

对于中医的活血化瘀法，一些研究学者从抗凝血酶方面对其进行认识。郑氏等[3]认为脑出血后凝血酶成为损伤脑组织的一种主要原因，凝血酶在脑出血后的病理生理学过程中起着较重要的作用，而抑制凝血酶的活性对临床治疗脑出血起到重要作用。血液流变学、凝血谱指标作为血瘀证的主要指标，有实验表明脑出血病人的相关指标高于脑梗死病人[4]。有学者采用统计学多元回归方法对活血化瘀法进行研究，他们发现多数脑出血急性期患者存在着血瘀证，与血瘀证相关的临床因素有高血压病史、意识障碍程度较轻、红细胞压积增高、凝血酶原时间缩短和血浆纤维蛋白原增高[5]。

单味活血中药的活性物质对脑出血有着良好作用，国内有学者研究表明，脑出血后在其局部应用水蛭素，可以有效减轻脑出血后的组织水肿，并且抑制神经细胞的凋亡，从而对血肿周围的神经组织起到保护作用[6]。脑出血后血肿周围的炎性细胞因子水平升高可能加重血肿周周围脑组织损伤，使用姜黄素对其进行干预后会使其炎性细胞因子水平降低，从而可能减轻血肿周围的脑组织损伤[7]。三七总皂甙对脑出血后血肿组织周围的神经元损伤具有保护作用，其机制可能与抑制其肿瘤坏死因子的表达和减少神经元的凋亡有关[8]。脑出血后早期给予大黄酸，可能通过阻断凋亡通路起到神经保护作用[9]。

中医现代研究中不乏以中药复方汤剂或中成药为主要突破口，进行脑出血动物实验的相关研究。任氏[10]等以破血化瘀、填精补髓为主要治法，对脑出血后大鼠进行相关实验研究研究，发现该方剂能明显改善脑出血大鼠神经功能缺损，其作用机制可能为，在破血化瘀、填精补髓法作用下，脑出血血肿周围组织中神经生长因子蛋白表达上调有关。同样以破血化瘀、填精补髓方为研究突破口，学者们发现其可以降低大鼠脑出血后灶周组织脑水含量变化，减轻脑水肿，通过降低灶周组织AQP4蛋白的表达，抑制MMP-2/MMP-9蛋白的表达，对抗脑出血后脑水肿的形成；也可能通过增加Bcl-2蛋白表达，抑制Bax蛋白表达，对脑出血后的神经损伤起到保护作用[11-13]。关于中成药对脑出血的影响，有研究表明安宫牛黄丸可能通过影响兴奋性氨基酸的表达，实现对脑组织继发性损害的保护作用[14]。安宫牛黄丸应用于原发性高血压脑出血急性期，可减轻急性期脑组织损伤，其作用机制可能与减少血NO含量有关[15]。

2 活血化瘀法治疗急性脑出血的临床研究

刘氏等[16]采用聚类分析法评价脑出血急性期的病机、治法和方药，结果表明ICH急性期常见的病机为瘀、风、热，活血化瘀为ICH急性期的主要治疗方法之一，活血化瘀药占20.38%。也有学者采用Meta分析法对历史文献进行回顾性研究，结果表明活血化瘀中药复方可以在短期内可能有助于降低急性脑出血的近期病死率，对远期生存率的影响尚不清楚。活血化瘀中药复方，在急性脑出血的应用需要进行大样本、高质量、随访时间足够的随机对照研究[17]。

任氏等[18]临床研究218例患者。治疗组发病24-72小时后均应用三七总皂苷并应用脱水剂、神经营养剂及对症治疗；对照组应用脱水剂、神经营养剂等常规西医对症治疗。治疗组总有率85.2%，对照组为59.5%；治疗组死亡率4.9%，对照组为12.9%，2组之间有显著差异（P＜0.01）。结果表明三七总皂苷可以使血肿吸收时间缩短，并且能够明显抑制脑水肿的发生、发展，显缩短水肿带的存在的时间，降低水肿带对脑组织的损伤，对血肿周围缺血区有着重要意义。赵氏[19]以活血化瘀中药复方及一般治疗治疗83例，对照组采用西医综合治疗治疗71例，采用中药新药治疗中风病的临床研究指导原则为判断疗效标准，结果：治疗组有效率明显优于对照组（P＜0.05）。孙氏[20]也采用活血化瘀中药复方及一般治疗为治疗组，对照组采用西医综合治疗，共收录病人60例，2组治疗前后Brunnstrom运动功能分级比较，治疗组提高较对照组更为显著（P＜0.05）。原氏等[21]将出血部位及出血量相类似的86例脑出血患者随机分为治疗组（43例）和对照组（43例）。治疗组在常规治疗基础上早期给予复方丹参注射液1O-20 mL，1次/天静滴，连用14-24天。干治疗前、治疗后第5，14，24天行头颅CT动态观察分析测量血肿体积，血肿周围低密度区改变，血肿吸收后所留中风囊及神经功能采用NIHSS进行评价。结果：治疗组血肿平均吸收速度明显快于对照组（P＜0.01）。与对照组相比，第14、24天治疗组血肿体积、血肿周围低密度区缩小（P＜0.01），血肿吸收后所留中风囊平均面积，治疗组小于对照组（P＜0.05）。早期使用活血化瘀法治疗中小量高血压性脑出血具有良好的治疗作用，能够改善患者日常生活的活动能力，促进颅内血肿吸收[22-23]。

活血化瘀法对于亚急性期的脑出血同样具有良好效果，唐氏等[24]研究发现活血化瘀中药制剂血栓通注射液能促进脑出血亚急性期血肿吸收、血肿周围低密度区缩小和神经功能改善。

3 现有问题及展望

活血化瘀的中医理论有待进一步发展创新。活血化瘀的现代医学理论研究日新月异，但多为单个分子、单个蛋白的研究，缺乏明确的通路研究，且受制于中药复方成份复杂，制剂工艺等方面的原因，现有的一些研究成果难以被世界医学界承认，而单味中药有效成分对于脑出血影响的研究脱离了传统中医理论的指导，也从另一个侧面对传统中医理论的传承与创新提出了挑战。

活血化瘀法对于脑出血急性期的临床研究众多，缺乏统一的评判标准，缺乏多中心大样本，随机对照，长时间随访研究，且多为回顾性研究。同时还存在应用的时间窗选择、是否加重出血等问题。

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