妊娠期急性胰腺炎与普通人群急性胰腺炎诊治分析

张志梅，赵晓晏，任 玮，郭 红，王 雷 (第三军医大学新桥医院消化内科，重庆400037)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由各种原因导致的胰腺组织被胰腺所分泌的消化酶自身消化所引起的一种化学性急腹症［1］。妊娠期合并急性胰腺炎发生率在3/10 000左右［2-3］。合并急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)临床较少见。该病以妊娠晚期最为多见，发病急，病情进展快，并发症多，临床表现不典型，极易误诊，如治疗不当，对孕妇和胎儿的威胁极大，据文献报道孕妇死亡率37%［4］。现将我院2009年4月至2011年3月收治的20例妊娠期急性胰腺炎以及同期20例普通人群急性胰腺炎病例进行分析，探讨妊娠期急性胰腺炎与正常人群中急性胰腺炎的发病机制及诊疗特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例妊娠期急性胰腺炎病例，年龄26～42岁;晚期妊娠9例，中期妊娠11例;初产妇16例，经产妇4例;合并胆石症12例，慢性胆囊炎8例，有高脂饮食史8例。20例妊娠期合并急性胰腺炎患者均有持续性腹痛症状，多位于左上腹或中上腹部，同时伴有恶心、呕吐，进食后加剧，有14例疼痛向腰背部放射，17例体温在37.5℃以上;查体:4例左上腹部有明显压痛，2例有明显反跳痛，4例体征不典型。严重程度评估:16例Ranson评分在3分以下，4例Ranson评分为4分。随机选取的20例普通人群组急性胰腺炎患者中女8例，男12例，年龄24～58岁;合并高脂血症7例，高脂血症并脂肪肝患者2例，合并胆石症6例;也均有持续性腹痛症状，多位于上腹部或中上腹部，同时伴有恶心、呕吐，有9例伴有腰背部放射痛，13例有发热，体温在37.5℃以上，检查20例上腹部均有明显压痛，8例有明显反跳痛。严重程度评估:12例Ranson评分在3分以下，3例Ranson评分为3分，3例Ranson评分为4分，2例Ranson评分为5分。

1.2 辅助检查

20例妊娠期合并AP患者血、尿淀粉酶均明显升高，高脂血症8例，血糖升高16例;B超检查14例有胰腺弥漫性肿大，4例有胰腺肿大伴胰周、腹腔积液，8例提示胆囊结石并胆囊炎，4例提示胆总管结石。20例普通人群组急性胰腺炎患者血、尿淀粉酶均明显升高，高脂血症7例，血糖升高13例;B超检查8例有胰腺弥漫性肿大，3例有胰腺肿大伴胰周、腹腔积液，9例胰腺无异常改变，5例提示胆囊结石并胆囊炎，1例提示胆总管结石;行腹部CT检查，根据急性胰腺炎CT分级，A级2例，B级7例，C级6例，D级5例。

1.3 治疗方法

妊娠期AP患者入院后给予禁食、持续胃肠减压、严密监测血压、脉搏、体温、呼吸、血常规、血尿淀粉酶等，补充血容量，纠正水电解质紊乱，抑制胃酸分泌、解痉镇痛、三代头孢类抗感染及营养支持治疗，同时严密监测胎儿宫内情况，如出现宫缩予硫酸镁抑制宫缩;如需终止妊娠，在上述治疗基础上给予地塞米松6 mg，肌注，每日2次，连用2 d促肺成熟。其中12例胆石症患者内镜下鼻胆管置入术、持续鼻胆管引流;4例患者在内镜下行十二指肠乳头括约肌切开加胆管支架置入术;2例重症患者保守治疗后病情加重，及时行剖宫产手术;另2例重症患者经保守治疗后自然分娩。普通人群组AP患者入院后给予禁食、持续胃肠减压、监测血常规、血尿淀粉酶变化、抑酸、纠正水电解质紊乱、抗感染、应用加贝酯或生长抑素抑制胰腺分泌及营养支持治疗，其中6例胆石症患者均予以内镜下鼻胆管置入术、持续鼻胆管引流;1例胆总管结石患者经保守治疗病情好转后行ERCP加内镜下十二指肠乳头括约肌切开加胆总管取石术;Ranson评分在3分以上者均转入重症监护室，严密监测血压、脉搏、体温、呼吸、血沉、C反应蛋白等变化。将20例妊娠期AP患者根据病因不同分为胆石症组(A组)与高脂血症组(B组)，分析比较A组与B组急性胰腺炎的治疗特点及治疗效果;将20例普通人群组(C组)急性胰腺炎患者与妊娠组(D组)急性胰腺炎做对照，观察其治疗特点及疗效。

1.4 观察指标与统计学处理

观察患者经保守治疗或内镜介入治疗后自觉腹痛缓解天数、血淀粉酶恢复正常时间、恢复进食时间、平均住院天数等各项指标的变化。采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例妊娠期AP患者中有16例为轻症，经保守治疗后症状缓解或好转出院，妊娠继续;1例孕32周和1例孕34周患者经保守治疗后病情加重，及时行剖宫产，新生儿1例Apgar评分9分，另1例评分10分，术后继续予以抑酸、抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌、改善微循环、血液透析及血液双膜滤过、营养支持治疗等，分别治疗16、18 d后好转出院;另有2例分别孕34周、35周，经保守治疗后自然分娩，新生儿Apgar评分分别为8分、9分，分别住院12 d、13 d后出院。20例普通人群组AP患者中有12例为轻症，经保守治疗后症状缓解或好转出院，8例为重症胰腺炎，其中5例经保守治疗后好转出院，3例出院时有胰腺假性囊肿形成。腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、恢复进食时间、平均住院天数在妊娠期胆石症组(A组)与高脂血症组(B组)之间比较差异有显著性(P＜0.05)。腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、恢复进食时间、平均住院天数在C组与D组之间比较无明显差异(P＞0.05)。

3 讨论

妊娠合并急性胰腺炎并非罕见，在妊娠期及产后均可发生，尤以妊娠中晚期或产后最常见［3-4］。临床上以水肿型多见，少数为出血坏死型，病因以胆石症和高脂血症为主。本研究资料显示妊娠期急性胰腺炎多发生于中晚期妊娠。胆石症妊娠期AP患者早期给予内镜下鼻胆管置入术可显著缩短患者腹痛缓解时间及恢复进食时间，并显著缩短住院日，因此，妊娠期急性胰腺炎合并胆石症患者主张早期给予内镜下干预治疗。普通人群急性胰腺炎的病因与妊娠期AP基本相同，主要以胆石症和高脂血症为主，另外还与大量饮酒、暴饮暴食、内分泌与代谢障碍、药物等多种因素有关。

妊娠合并急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以及上腹部疼痛，多为突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，查体左上腹或中上腹压痛明显，但无明显肌紧张及反跳痛，实验室化验可发现白细胞、血尿淀粉酶增高，高脂血症、低钙等，B超检查可发现肿大的胰腺或胰腺周围渗出明显，并可发现胆结石等一些急性胰腺炎的诱因。本组20例孕妇及20例普通人群病例发病时均有明显持续性腹痛症状，且以左上腹或中上腹明显，均伴有恶心、呕吐，部分病例有腰背部放射痛，查体均有上腹部明显压痛，实验室化验白细胞、血尿淀粉酶均明显增高，B超和CT检查均有胰腺炎证据。但妊娠期AP患者极易误诊，因妊娠中晚期增大的子宫使大网膜不能对炎症形成包裹局限，使炎性渗出物流至下腹部引起疼痛或腹泻，可被误诊为阑尾炎或急性胃肠炎［5］。妊娠晚期子宫增大、胰腺位置较深，体征不典型，腹痛轻时易与宫缩混淆，误认为临产，而腹痛较重时又易与胎盘早剥相混淆。加之产科医师缺乏对本病的认识，对患者表现的恶心、呕吐、腹痛当一般胃病处理。故临床上对妊娠中晚期不明原因的恶心呕吐，伴有中上腹疼痛、体温升高者，应注意把胰腺炎作为鉴别诊断的疾病之一［6］。磁共振、胰胆管造影、胆管内窥镜超声逆行胰胆管造影、CT等对诊断妊娠合并急性胰腺炎有一定帮助，但CT检查因对胎儿有影响，应避免在产前进行［7］。

妊娠期与非妊娠期急性胰腺炎的治疗原则基本一致，目前多主张保守治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、止痛解痉、抗感染、抑制胰腺分泌、及早应用肠外营养，满足母体和胎儿的营养需要［8］。在治疗过程中应尽量避免使用对胎儿有影响的药物。本组20例孕妇采用三代头孢类抗感染，均未使用加贝酯、生长抑素等抑制胰腺分泌药物，普通人群组20例患者中均使用加贝酯或生长抑素药物抑制胰腺分泌，但本组显示2组在腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、恢复进食时间及住院时间等指标无明显差异。因此，妊娠期急性胰腺炎加贝酯、生长抑素的使用应权衡利弊。此外妊娠期AP高脂血症患者应限制脂肪乳的应用，可适当加用保胎药物。对保守治疗有效者，孕妇及胎儿各项监护指标显示正常，可等待足月自然分娩;如孕妇或胎儿监护指标显示异常，胎儿尚未成熟，但有希望存活者，可以加用促使肺成熟的药物(地塞米松)，待胎儿肺成熟后可选择终止妊娠，除产程快、短时间内分娩者外，均可选择剖宫产术。重症患者治疗原则是首先以保证患者的生命为主，同时兼顾胎儿［9］。除一般保守治疗，对胆结石引起者应尽早行十二指肠镜下Oddi括约肌鼻胆管引流。保守治疗无效应及时手术清除坏死物质、引流，若出现严重胎儿宫内窘迫，应同时行剖宫产术，早产儿转儿科重症监护室;估计胎儿不能存活或已胎死宫内，病情允许可予引产［10］。

［1］高淑红，史 鹏.29例妊娠合并急性胰腺炎临床资料分析［J］.医学创新研究，2008，18(5):99-100.

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