人工股骨头置换术治疗高龄患者不稳定性股骨粗隆间骨折

龚春柱 (深圳平乐骨伤科医院骨七科，广东深圳518010)

股骨粗隆间骨折是高龄患者的常见骨折，常为不稳定性骨折，临床上对于高龄患者采用保守治疗和常用的内固定手术治疗效果并不理想，对于是否选用人工关节置换还存在争议［1］。我院对于44例高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者行骨水泥型人工股骨头置换术，获得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2006年5月至2009年11月，本院收治高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者44例，其中男16例，女28例;年龄71～92岁，平均79.5岁。新鲜骨折41例，陈旧性骨折3例。骨折按Evans分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型26例。多合并内科疾病，常见高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞后遗症、老年痴呆症、肿瘤、肾功能不全等疾病。

1.2 治疗方法

本组38例为腰硬联合麻醉，6例为气管插管全麻。取髋关节前外侧切口，T型切开关节囊，外旋下肢，于股骨小粗隆上方0.5～1 cm处截骨，部分粗隆部严重粉碎患者，无需截骨，可以直接取出股骨头，复位大小粗隆部，钢丝钻孔捆扎固定，扩髓后选择大小合适股骨柄，用骨水泥固定股骨柄。注意股骨柄的前倾角及长度，人工股骨柄的前倾角以髌骨平面为参考，保持前倾15°～20°。部分患者伴有股骨距部位的骨缺损，用骨水泥充填，重塑股骨距，清除多余骨水泥，将前后壁游离的骨块黏于骨水泥上。全部病例均使用骨水泥型双极股骨头，人工股骨头的大小选择比原股骨头直径小1～2 mm，选择原则为宁小勿大，极度屈曲、内外旋髋关节无脱位。关节腔内置负压引流管，注意修复外旋肌群，如大粗隆部骨折及较大骨折块，可用钢丝复位后坚强固定，分层关闭切口。外展中立位丁字鞋固定患肢，术后24～48 h预防感染，低分子肝素钙注射液或利伐沙班片预防深静脉血栓形成，注意控制内科并发症;术后第2天开始康复锻炼及下肢气压治疗防治深静脉血栓形成;根据患者情况，7～10 d后扶助行器下地负重训练。

2 结果

44例患者均较顺利通过围手术期，手术时间75～100 min，平均85 min，出血量250～800 mL，平均约400 mL，31例患者术中或术后输血。住院时间17～29 d，平均22.6 d。术后4例伴有精神障碍，1例出现上消化道出血，2例出现心衰，对症处理后均痊愈，未影响治疗效果。4例患者在术后10个月后因内科疾病死亡。随访8～26个月，平均随访14.2个月。髋关节功能按Harris评分:优10例，良27例，中5例，差2例，优良率84.1%。

3 讨论

股骨粗隆间不稳定型骨折在老年人中最为常见，约占髋部骨折的31% ～51%［2］。患者多伴有较严重的骨质疏松和内科疾病，保守治疗容易发生畸形愈合、髋内翻、肢体短缩等后遗症，患者长期卧床后容易并发肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。非手术治疗死亡率较高，现多主张早期手术治疗［3］，有利于患者早期下床活动，有效的减少并发症，改善生活质量。对于高龄股骨粗隆粗隆间粉碎性骨折患者，常为EvansⅢ型以上，无论是髓内还是髓外固定，均难以达到牢固固定.早期负重可引起螺钉对股骨颈的切割作用，出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达36%～54%［4-5］。

手术应注意以下方面:①股骨粗隆部的复位及固定，股骨大小粗隆骨折块良好的复位及牢固的固定可增强假体的稳定性，如果粗隆部粉碎严重无法复位者，需用骨水泥重建股骨距;②注意控制股骨柄的前倾角及长度，防止出现固定后假体角度不佳，过长难以复位或过短容易脱位，必要时可用可调颈及可调股骨头，有利于调整关节松紧度;③高龄患者髋部肌力减退，常合并有大粗隆部骨折及移位，缝合时注意重建外展肌群;④加强术后管理，尽早下地负重训练，积极处理内科疾病;⑤注意提高手术技巧，节省手术时间。

临床实践证明，高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术，可以避免内固定术后常见并发症，减少卧床时间及术后并发症，提高患者生活质量，但术中创伤较大，出血量多，应熟练掌握手术技术，做好充分术前准备。

［1］George J.Daniel hip arthroplasty for salv age of failed treatment of intertmehanterie hip fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:899-9041.

［2］Gorge H，TAndrew I，Daniel JB.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643-647.

［3］ Peyser A，Weil YA，Brocke L，et al.A prospective，randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(9):1210-1217.

［4］Goldhahn J，Suhm N，Goldhahn S，et al.Influence of osteoporosis on fracture fixation — a systematic literature review［J］.Osteoporos Int，2008，19(6):761-772.

［5］郭庆山.老年股骨粗隆间骨折手术治疗的合理选择［J］.局解手术学杂志，2010，19(6):453-454.