缺血性中风急性期证候客观化的研究进展*

刘国玲，钟利群，都文渊，程 雪，王媛媛，李澎涛

（1北京中医药大学东直门医院北京 100700；2北京中医药大学，北京 100029）

缺血性中风相当于西医的脑梗死、脑梗塞，是脑组织因血管阻塞及非外伤性脑局部血液循环障碍，缺血、缺氧致局部脑组织坏死，并引起相应部位的神经功能缺损的疾病，具有较高的发病率、病死率和致残率，中风后遗留的肢体功能障碍和认知功能障碍，给社会和家庭带来了沉重的负担。其急性期的诊断和治疗能有效改善患者后期的生活质量，因此，近年来有关缺血性中风急性期的研究是中医和西医共同的关注点。中医学在中风的诊断、治疗方面做出了巨大的奉献，然而，本病急性期证候复杂多变，传统的诊断方法已经不能满足中医现代化的要求，为了深入探讨“证候”的实质，越来越多的研究者开始重视缺血性中风急性期证候与客观化指标间的关系，现综述如下。

1 缺血性中风急性期证候与实验室指标的相关性研究

1.1 与细胞炎症因子的相关性研究 高敏C反应蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等是近年来在急性脑血管病领域研究较多的生物学指标，研究表明它们在缺血性中风的发生、发展及预后中均起着重要的作用[1-3]，与缺血性中风的证候变化有一定的相关性。冯桂贞等[4]将210例急性脑梗死患者按中医辨证分型分为风痰瘀阻证、阴虚风动证、气虚血瘀证、痰热腑实证、风痰火亢证、风火上扰证和痰湿蒙神证7组，测定患者血清hsCRP水平并进行组间比较，发现痰热腑实证、风痰火亢证、风火上扰证的血清hsCRP水平较风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证及痰湿蒙神证显著升高。程少冰等[5]的研究发现hsCRP与脑梗死急性期的痰证和血瘀证有一定的相关性。吴爱民等[6]以“毒损脑络”立论，认为血清hsCRP与中医病因学说中的“毒”和血瘀的现代生物学意义有一定的联系。仓志兰等人[7]将30例急性脑梗塞患者分为火热证组和非火热证组，同时应用酶联免疫法测量患者血清中IL-6、IL-1β和TNF-α的含量，结果发现火热证组IL-6、IL-1β和TNF-α水平显著高于非火热证组，这表明IL-6、IL-1β和TNF-α升高水平可作为判定火热证的微观指标。史雁等[8]的研究则表明中风急性期FNF-α水平与痰证积分和痰证的程度呈正相关，和其他证候积分与程度无关。

1.2 与血脂水平相关性的研究 脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化与斑块形成的重要因素，而动脉硬化与斑块是发生脑血管疾病的病理基础。胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及载脂蛋白在动脉粥样硬化斑块形成的过程中扮演着不同的角色，其中TC、TG是斑块的重要组成部分，LDL和载脂蛋白B（ApoB）起着促进斑块形成的作用，HDL和ApoA1有不同程度保护血管内膜的作用。有研究[9]发现血脂异常与中医证候的形成有相关性，其中痰浊内阻证、脾气虚证、肾阴虚证、血瘀证和痰瘀互阻证是血脂异常常见的中医证候；脾气虚证极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）显著升高；痰浊内阻证TC含量显著升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则显著降低。张丽等[10]的研究表明脑梗死急性期不同证候要素间各项血脂水平无明显差异；风证与氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）呈正相关，火热证与TG水平呈负相关，阴虚阳亢证与TC呈正相关。李林森等[11-12]分别进行了血脂变化与脑梗死急性期血瘀证、痰证的相关性的研究，结果表明，急性脑梗死血瘀证、痰证与血脂四项（包括TC、TG、LDL-C和HDL-C）间均没有相关性。林心君等[13]将急性脑梗死辨证分为肝阳暴亢型、风痰瘀阻型、痰热腑实型、气虚血瘀型和阴虚风动型，通过统计学分析后发现，各证类组风痰瘀阻型TC、TG、LDL和ApoB水平最高，ApoA1水平最低，其次是痰热腑实型。

1.3 与凝血因子的相关性 凝血功能检测内容主要有血浆纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT），多是用来反应有无凝血功能障碍，作为缺血性中风急性期进行溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治疗的参考。邱厚道等[14]通过对317例脑梗死急性期患者的回顾性调查表明，脑梗死急性期与“痰”有关的痰热腑实证、痰湿蒙神证患者的FIB水平显著高于气虚血瘀证、阴虚风动证患者，与“火热”有关的风火上扰证、风痰火亢证及痰热腑实证患者的TT值明显小于风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证。因此，他们认为，FIB可能与脑梗死急性期的痰证和实证有关，TT水平则可能与火热证有关。丁舟[15]对400例急性脑梗死辨证属风痰瘀血、痹阻脉络型，肝阳上亢、风火上扰型，痰热腑实、风痰上扰型，气虚血瘀、阴虚风动型，痰热内闭型和痰湿蒙塞型患者的凝血3项（包括TT、APTT、FIB）进行测定，并与60例正常人进行对照。结果发现，急性脑梗死组TT、APTT、FIB与正常组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），风痰瘀血，痹阻脉络型及气虚血瘀型脑梗死组FIB与肝阳上亢、风火上扰型组，痰热腑实、风痰上扰型组，阴虚风动型组、痰热内闭组和痰湿蒙塞型组比较，有升高趋势，但无统计学意义（P＞0.05）。因此认为中风病临床证型与凝血指标变化相关性不明显。而陶冶等[16]对148例急性脑梗死患者进行证候评分，并检测PT、APTT、FIB含量，运用等级相关分析方法研究证候要素分值与凝血因子的相关性，结果却发现，气虚组PT值低于血瘀组、风组；风、火证候要素分值与FIB值具有负相关性，痰、气虚证候要素分值与PT值具有负相关性。也就是说，风、火证候要素评分分值越高，FIB含量相对降低，血液可能呈相对低凝状态；痰、气虚证候要素评分分值越高，PT相对缩短，血液可能呈相对高凝状态。

1.4 其他 缺血性中风的发病过程十分的复杂，因此，急性期证候的形成可能受到各种因素的影响。除了上述实验室指标外，还有人对缺血性中风急性期证候与血糖、同型半胱氨酸、血尿酸水平、血浆内皮素、基质金属蛋白酶-9等指标进行了相关性研究，也取得了一定的成果。如冯桂贞等[4]在研究中发现风痰瘀阻型急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸（Hcy）水平明显高于其他证型；刘璐等[17]的研究则提示热休克蛋白70（HSP70）、细胞间黏附分子1（ICAM-1）及基质金属蛋白酶9（MMP-9）可能是缺血性中风急性期血瘀证的微观指标。

2 缺血性中风急性期证候与影像学检查结果的相关性

头颅CT和MRI对缺血性中风的检出率极高，能直观的反应病变的部位、范围、大小等情况，对急性期患者的诊断和治疗发挥着重要的指导作用。早在20世纪90年代，就有人提出中风证候和头颅CT定性、定位之间是否存在相关性，引起许多研究者的关注。有研究[18]表明，脑梗死急性期证候和病灶的数目有关，多发病灶较单发病灶更容易中脏腑，单发灶中大片灶病变者也易中脏腑。还有研究发现，证候不仅与梗死灶的数目有关，还和梗死面积、部位有关，如袁盈等[19]将缺血性中风急性期的证候分为虚、实两类，观察它们与前、后循环梗死间是否存在关联性，结果发现前循环梗死以虚证为主，后循环梗死则以实证为主。王瑞明[20]对梗死部位做了更为详细的划分，结果发现，阴虚证和气虚证、气虚证和火热证在脑干的梗死数目上有显著性差异；气虚证和痰湿证在左、右基底节区的梗死数目和梗死面积上有显著性差异；火热证和痰湿证在左基底节区的梗死面积上有显著性差异；阴虚证和气虚证、阴虚证和火热证及阴虚证和痰湿证在额叶的梗死面积上有显著性差异；阴虚证和气虚证、气虚证和火热证对脑干的梗死面积有显著性差异；气虚证在左、右基底节区和脑干的梗死阳性率较高。

3 缺血性中风急性期证候与超声检查结果的相关性

经颅多普勒（TCD）是检查脑血流动力学的一种重要手段，不少研究者认为TCD所显示的血流动力学的变化和中医证候间可能存在相关性，如卢爱丽等[21]的研究就发现缺血性中风急性期风证、火热证积分越高，颅内动脉血流速度越快，痰证、气虚证积分越高，血流速度越慢。但是，缺血性中风最常见的病因不在颅内而在颅外段颈动脉是目前医学界公认的观点，颈动脉粥样硬化伴斑块形成是缺血性中风的重要危险因素之一，也是反映全身血管水平的“窗口”，近些年来，关于中风急性期证候与颈动脉粥样硬化间的关系的研究取得了不少的成果。田金洲等[22]运用《中风证候诊断标准》对117例急性脑梗死的患者进行评分，根据评分分为血瘀证组和非血瘀证组，并收集颈动脉超声检查的资料，通过统计学分析得出结论：颈动脉粥样硬化斑块与血瘀证呈正相关性，与气虚证呈负相关性，而与风证、火热证、痰证、阴虚阳亢证无相关性。李林森等[23]以颈动脉内径为切入点，探讨中医证候要素评分与双侧颈总动脉内径、颈内动脉内径和颈外动脉内径间的关系，结果发现，血瘀证与颈动脉内径呈正相关的关系。杨立新等[24]研究脑梗死患者Crouse积分和颈动脉内-中膜厚度与证候间的相关性，结果发现风痰瘀阻型的脑梗死患者Crouse积分和颈动脉内-中膜厚度明显较风阳上扰证、气虚血瘀证和阴虚风动证要高。

4 结语

中医证候客观化有利于拓宽中医四诊的视野，为中风证候的诊断提供客观度量，为指导临床辨证用药和中药临床评价结果获得国际认证具有重要意义。综上虽然可见缺血性中风急性期的证候与客观化检查结果间的关联性研究工作已经取得了较多的成果，但是，我们也可以发现目前的研究尚存在许多的不足之处：中风证候分型标准不统一，界定标准不明确，可比性和重复性差，如：程少冰和卫蓉的研究都认为缺血性中风急性期血瘀证和血清高敏C反应蛋白有相关性，而李林森[11]却恰恰得出相反的结论，认为两者间无明显相关性；缺乏统一标准的大样本研究，样本量过少，而中医证候分型较多，其统计结果缺乏说服力。由此可见，统一缺血性中风证候的诊断标准是促进中风证候客观化研究规范化的首要任务，然后开展大样本、多中心、多层次、高水平的研究，以更好的指导临床实践，提高中风急性期的治疗效果，也为进行更高水平的循证医学研究打下坚实的基础。

[1]Andrew J.A review of the rental and neurohormonal effects of B-type natriuretic peptide[J].Congest Heart Fail(CHF)，2005(1)：80-88.

[2]江秀龙，季晓林.急性脑梗死患者血清IL-6、TNF-α、S-100b变化及临床意义[J].神经病学与神经康复学杂志，2008，5（4）：197-201.

[3]Di Napoli M，Di Gianfilippa G，Sollecito A，et al.C-reactive protein andoutcomeafterfirst-everischemicstroke[J].Stroke，31(1)：238-239.

[4]冯桂贞，林安基.急性脑梗死中医辨证分型与同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白水平的相关性研究[J].光明中医.2009，24（8）：1419-1420.

[5]程少冰，李玉权.血清超敏C反应蛋白与脑梗塞不同中医证型的相关性研究[J].辽宁中医杂志，2009，36（8）：1130-1131.

[6]吴爱明，张冬梅.血清HCRP、MMP-9、oxLDL与高血压患者和发生急性脑梗死的关系及中医证候特点分析[G].第一届全国中西医结合心血管病中青年意识论坛论文汇编：295-298.

[7]仓志兰，姜亚军.急性脑梗死中医证候与细胞因子的关系研究[J].四川中医，2006，24（7）：19-21.

[8]史 雁，黄春华.中风病急性期证候与肿瘤坏死因子-α水平相关性临床研究[J].江西中医药，2010,41（7）：28-30.

[9]雷 燕，王振华.血脂异常中医症候规律及其客观化研究[J]中国中西医结合杂志，2007，27（12）：1074-1077.

[10]张 丽，张允岭.脑梗死急性期证候要素与血脂代谢紊乱的相关性研究[J].天津中医药，2009，26（4）：284-286.

[11]李林森，田金洲.136例急性脑梗死血瘀证与hs-CRP血脂四项的相关性研究[J].辽宁中医杂志，2010，37（9）:1636-1638.

[12]李林森，田金洲.204例急性脑梗死患者血脂变化与痰证的相关性探讨[J].北京中医，2007，26（11）：710-712.

[13]林心君，梁 晖.急性脑梗塞辨证分型与血脂及神经功能缺损的关系研究[J].中华中医药学刊，2007，25（10）：2163-2165.

[14]邱厚道，文 明.脑梗死急性期中医辨证分型与血浆凝血指标变化的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（3）：306-307.

[15]丁 舟.400例不同证型急性脑梗死患者血凝指标的观察[J].中国民族民间医药，201,19（16）:166-167.

[16]陶 冶，张允岭.急性脑梗死证候要素与凝血因子的相关性研究[J].北京中医药大学学报，2009，32（11）：779-781.

[17]刘 璐，高 颖.缺血性中风急性期证候特征与生物学指标的关系[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：1086-1090.

[18]祝向红，郭聂涛.缺血性中风辨证分型与CT血压血脂血液流变学的关系[J].中医药学刊，2004，22（12）：2255-2256.

[19]袁 盈，高 山.脑梗死急性期病灶部位与中医症候之间关系的初步研究[J].世界中医药，2008，3（5）：265-267.

[20]王瑞明.脑梗死中医辨证分型与头颅CT检查结果的相关性研究[J].中国中医药科技，2009，16（5）：337-338.

[21]卢爱丽，黄 亮.缺血中风急性期中医证候与脑动脉血流速度的相关性探讨[J].辽宁中医药杂志，2007，34（9）：1188-1190.

[22]田金洲，时 晶.脑梗塞患者颈动脉斑块与血瘀证的相关性研究[J].中华中医药杂志，2007，22（3）：149-152.

[23]李林森，田金洲.颈动脉内径与血瘀证的相关性研究[J].北京中医药，2009，28（2）：83-86.

[24]杨立新，王春丽.脑梗死患者颈动脉粥样硬化形成与中医症候的关系[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（4）：137-138.