何立人教授论治心悸

周雄根 张 敏 顾雯艳

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

何立人教授论治心悸

周雄根 张 敏 顾雯艳

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

何立人；心悸；中医药疗法；名医经验

何立人教授是上海市名中医，从医治学40载，医名闻与海上，精究临证，博采众长擅长治疗各类疑难杂症，临证诊查周详，遣方用药极多变化，构思奇巧，崇尚阴阳整体，脏腑相关。笔者有幸随师侍诊，兹将何师治疗心悸病的经验整理归纳，以飨同道。

1 心悸病的病因病机

在我国现存的古代医籍中关于心悸的描述很多。《内经》已对心悸的脉象变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现：《素问·平人气象论》说：“脉绝不治曰死，乍疏乍数曰死。”《素问·大奇论》中说：“脉至浮合，浮合如数，一息十至以上，是经气予不足也。微见九十曰死。”文中指出脉搏过快或不规则提示预后不良，最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。而作为病名的出现，心悸之名则首见于《伤寒论》49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之身重、心悸者，不可发汗，当自

汗出而解，所以然者尺中脉微，此里虚……”并且指出“心悸”为里虚所致。汉·张仲景将本病分为外感和内伤两大类，并对水饮为患的惊悸探究尤详。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“水在心，心下坚筑。”“水在肾，心下悸”。金元时期惊悸、怔忡学说进一步发展，各家学说颇多，提出了许多新的理论。如刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·火类》及李东垣在《内外伤辨惑论》中都主张：“悸为怔忡皆热之内作。”“皆隔上血中伏火蒸蒸而不安”。朱丹溪提出惊悸、怔忡因痰盛而致的病机，如《丹溪心法》中所说：“有思虑便动属虚。时作时止者痰因火动。瘦人多因是血少肥人属痰寻常者多痰。”“假如病因惊而得，惊则神出其舍，舍空则痰生也。”明清时期在对惊悸、怔忡的认识上医林百家争鸣论述较前更加精要，如张介宾《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由劳损所致“盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撕胸臆，在下则振动于脐旁。”因此“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精。”指出了心肾的相关关系，提出了病本在肾的理论。清·王清任《医林改错》提出血瘀可致心跳心慌。唐容川《血证论》亦指出：“凡思虑过度及失血家失血过多者乃有此虚证，否则多夹痰湿，宜细辨之。”针对古代医家的认识，何师认为心失所养、心脉不通是心悸病病机关键之所在。本病的发生常因年老体虚、饮食不当、情志失调以及外邪内侵而致心脉气血运行不畅，心神失养或不宁引起心神动摇悸动不安。其基本病理特性为本虚标实，因虚致实。气为血帅，气虚则血瘀，血瘀日久，瘀而生热，热扰心神；或气阴两虚，易感邪热，邪热又加重气阴虚损，导致瘀热内阻；或因肾阳亏虚，失于温煦，脾失健运，水湿内停而成痰饮湿滞皆可扰乱心神而致心悸。此外虚实二者又可相互影响，互为因果，使其具有虚实夹杂、病程较长、缠绵难愈的病理特点。心悸病位在心但与其他脏腑关系密切常累及肺脾肝肾同病。所以本病病因不外乎“虚”、“瘀”、“热”、“痰”四字；而病位则与心肝脾肺肾均有不同程度的关联。①心与肺：心肺之间的病理联系主要反映于气血关系的失衡，肺主气、司呼吸、主宣发肃降，若肺气虚衰，则宗气不足，无以贯心脉助血运；卫外不固，常易感外邪，外邪内舍于心，心血运行受阻，或出现气机调节障碍，升降反常，血液运行受制，从而出现胸闷、心动不宁等症状。②心与脾胃：心主血脉、脾主运化，若脾气虚弱，运化失职，气血生化乏源，可致血虚而心无所主，从而出现心悸、失眠等症状。再则，心气以通为顺，胃气以降为和，心气通则胃气降，胃气滞则心气逆，也会出现心悸症状。③心与肝胆：肝者，心之母也，母病可以及子，母虚则令子虚；子病亦可及母，子乱则母亦乱，《金匮真言》中云：惊有二症，有因病而惊者，有因惊而病者，如东方色青，入通于肝，其病发惊骇。因惊而病，惊则气乱而心无所倚，神无所归，虑无所定，是宜安养心神，肝失所藏，可致心血亏虚，肝失疏泄，常致气滞而血瘀，肝气郁结，则心气抑郁，倘若郁而化火则心火亦见亢盛。胆主决断，心主神明，胆气却弱，整天处于惶恐之中，则心气不定，心神不宁，也可导致心中悸动不安。而心悸日久，忧思太过，久之亦可致肝气不疏，气郁生热，郁热耗伤气阴，致心之气阴愈加虚损，心气不宁，《辨证录》中提出人有怔忡之症者，一遇怫情之事，或听逆耳之言，便觉心气怦怦上冲，有不能自主之势，似烦而非烦，似晕而非晕，人以为心虚之故也，然而心虚由于肝虚，补心必须补肝。④心与肾：心肾相交，水火既济才能维持正常生理，若心肾不交，水火失济，或肾水上凌于心，心不能静而时惊，则必致心悸不宁。张介兵于《景岳全书》中提出“凡治怔忪惊恐者，虽有心、脾、肝、肾之分，然阳统乎阴，心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”。

2 辨证要点

2.1 辨虚实 心悸的病变特点多虚实相兼，故临证时当首辨其虚实。虚当审心之气、血、阴、阳哪方面偏虚；实当视痰、火、饮、瘀何邪为主。其次当分清虚实之程度。一般说来其正虚程度与脏腑虚损的多寡有关。一脏虚损者轻多脏亏损者重；仅心本身虚损致病者病情较轻，与他脏并病者病势较重。在邪实方面单见一种夹杂者轻，多种夹杂者重。另外由于心悸一证本虚标实夹杂者甚多，心气虚、心阳虚多伴有瘀血、水饮；心血虚、心阴虚多夹有虚热或痰火。故辨证时还当注意虚实二证的相关夹杂。

2.2 辨惊悸、怔忡的不同 惊悸、怔忡同属一类疾病，但二者尚有区别。大凡惊悸的发病多与情绪因素有关。可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发多为阵发性。发时心悸阵作甚至有欲厥之状，而发后除觉倦怠乏力外可无特殊不适，病情较轻，实证居多但也有内虚的因素存在。怔忡多由久病体虚心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸不能自控，活动后加重。病情较重多属虚证或虚中兼实。惊悸日久不愈可成怔忡，而怔忡患者又易受外惊所扰而使心动悸加重。

2.3 辨脉象 心悸多伴脉结代等脉律失常，因此要仔细体会结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉及其临床意义结合病史、症状推断脉证从舍。凡脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而缓为气血俱虚；结为气血凝滞；代为脏气衰微；涩为夹瘀：散脉病多危重；脉数而弦滑为痰火内盛。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆病情重笃而脉象散乱模糊者危。

3 施治原则：气血兼顾补泻并施

何立人教授认为心律失常施治原则应是阴阳同补，气血兼顾，补泻并施。拟订具体治法时则做到既有辨证论治，又不为证型分类所限。宁心定志、健脾温肾、理气通络、活血化瘀、滋阴补血、养心安神、疏解时邪、清热解毒、泄卫通营均为常用之治法，可以单用，可以合用，甚至根据病情需要多法兼及。

4 论治要点

心悸病的病机隐晦复杂，常见寒热相错、虚实夹杂、邪恋正衰，一般可从脏腑论治，并注意阴阳气血、寒热虚实、邪正盛衰的整体调治。

4.1 有证可辨 对有证可辨者结合所伤脏腑进行论治。①从心、脾胃论治：临床辨证有心脾两虚、食滞胃脘。心脾两虚者，可从运脾、实脾选用归脾汤等以补益心脾，养心安神。食滞胃脘者，当消导为宜，以消食导滞，方用保和丸加减，常用玉竹、北沙参、石斛等药物养胃阴，黄芪、黄精、党参、白术等益脾气，砂仁、木香、白豆蔻等理气，藿香、佩兰、苏梗等化脾湿。②从心、肝胆论治：临床辨证有心虚胆怯、肝气郁滞、肝郁化火、肝肾阴虚。心虚胆怯者，益气养心，镇惊安神，方用安神定志丸。肝气郁滞、郁而化火者，疏肝泄热，方用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚者，滋养肝肾，养心安神，方用一贯煎。③从心、肺论治：临床辨证有心肺气虚及或复感外邪、或余邪留恋。心肺气虚者，补肺益气，用补肺汤；如复感外邪或余邪留恋者，用银翘散。病毒性心肌炎多由于卫外不固，外邪侵犯而致，故治疗时除疏邪外，还宜益气固表。④从心、肾论治：辨证有心肾不交、心肾阳虚、肾精不足。心肾不交者，交通心肾，宁心止悸，方用交泰丸加减；心肾阳虚者，温补心肾，方用右归丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味；肾精不足者，填补肾精，滋水宁心，方用左归丸合养心汤，临床运用巴戟肉、生地黄、熟地黄、仙茅、淫羊藿、脱力草、补骨脂等补肾药物，能对心律失常的反复与再发起到明显的遏制作用，对中老年病人尤其适合。⑤从邪论治：辨证有痰浊阻滞者，化湿浊、养心神，用导痰汤；水饮凌心者，振奋心阳，化气行水，用苓桂术甘汤；瘀血阻络者，活血化瘀，理气通络，用桃仁红花煎；寒凝血脉者，祛寒活血，宣痹通阳，当归四逆汤、瓜蒌薤白半夏汤加味。

4.2 有证可辨证属难治者 心悸可由多种病因引起，何立人教授认为在临证中应结合现代医学知识，辨病与辨证合参，结合已有的现代药理研究结果，合理配伍用药。如病毒性心肌炎所致，多为风热袭表，湿邪内蕴，内舍于心，治宜清热解毒，多加入一些有解毒利咽作用的药物如西青果、蝉蜕、薄荷、桔梗、凤凰衣，如感受外感侵袭，宜疏散风寒或疏解风热以祛时邪，加入荆芥、防风、桑枝、金银花、淡豆豉，以绝发病之源，高血压性心脏病所致者，多加入天麻、钩藤、羚羊角粉等平降之品，如出现心力衰竭征象则予真武汤加减，可用参附苓芍姜等药；伴有高血脂的可加玉米须、茶树根以降浊利湿；症状多在平静或休息后出现，活动后消失者，多加入磁石、朱茯苓、生龙骨、生牡蛎等安神镇静药物，以调节植物神经功能；风湿性心脏病所致者多加入威灵仙、羌活、防风等药物。

4.3 无证可辨无从施治者 有反复心律失常体征，但临床无心悸症状而无从辨证者，何立人教授认为治疗时可从病论治，或针对兼证辨其体质证型，常获良效。如青少年体质素虚、易感外邪者，辨为肺气虚，补肺同时兼疏散风寒或疏解风热，予黄芪、党参等补益肺气，加荆芥、防风、连翘、羌活、桑叶等祛时邪；女子多于经期而见心律失常体征时，勿忘调经；老年若有痰饮内阻，则化痰蠲饮；脾胃湿热加用黄连、黄芩、葛根、木香、石菖蒲、半夏、苍术以清热利湿；大便不通，肠有燥结则予全瓜蒌、制大黄、月季花等；伴鼻塞，时流黄稠浊涕，声音重浊则予辛荑、白芷、苍耳子开通鼻窍；有伴肩背不舒的常用威灵仙、羌活、独活等。

4.4 方药对证善用药对 何师临证处方，善用药对。或补泻同施、寒温同用，或性味互补，加强疗效。例如：熟地与砂仁相配：熟地甘温黏腻，补益肝肾，滋阴养血，生精补髓，砂仁辛散温通，去熟地黏腻碍胃之弊；黄连与肉桂相配：黄连苦寒善清心热，泻心火，肉桂温热擅长和心血、补命门，二药参合，寒热并用，相辅相成，并有泻南补北、交通心肾之妙，可治失眠；脱力草与功劳叶相配：脱力草又名仙鹤草，具有强心调整心律，恢复疲劳之功，用于各种心衰、心律失常，功劳叶味苦甘平，能补中脏、养精神、退虚热、活血络，两药相配补益心肾，恢复疲劳；苦参与白果相配：苦参味苦性寒，清热泻火利尿，调整心律，白果补气养心、滋阴益肾，两药相参滋阴清热，调整心律；半夏与秫米相配：半夏辛温，燥湿化痰、和胃降逆，秫米味甘性寒，制半夏之辛烈，和胃安神，阴阳通而脾胃和。总之，抓住病机关键，对因治疗，注意伴随症状，随证加减，能收到较好的临床疗效。

5 病案举例

例1 张某，女，61岁。因反复头昏头痛24年胸闷胸痛、心悸气短、浮肿尿少10年加重2月入院。有24年高血压病史血压波动在21年3月-24.0／13.3-14.9kPa。10年前出现胸闷、胸痛、浮肿、尿少、心悸、气短，曾在西医院诊为原发性高血压Ⅲ期、高心病、冠心病、心衰Ⅲ度。2个月前因受凉病情加重再求西医治疗病情无明显减轻，遂求中医治疗。症见：胸闷胸痛、心悸气短、动则尤甚、坐不得卧、唇甲青紫、胁下癥块、浮肿尿少舌淡紫暗、苔白滑、脉沉细而数。

辨证：心气不足、心肾阳衰、水阻血瘀。治以益气活血、温阳利水。

方拟生脉散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方化裁。

生晒参10g，寸麦冬30g，五味子15g，川桂枝15g，炒白芍30g，生甘草30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，紫丹参30g，益母草30g，葶苈子30g，14帖。

何师讲：人过花甲，肾气已衰，心脉不用，机体气血阴阳逐渐衰弱，脏腑功能减退，首先表现有心气不足、心阳不振、心血亏虚及心阴耗损等证导致气血运行不畅而表现为胸闷胸痛、心悸气短。心、脾（胃）、肝、肾功能的不足是本病发生的根本原因。气虚是心悸最基本的病机。在气虚的基础上进一步发展为阳虚、阳脱及气阴两虚。心悸日久心之气阳虚衰，久则累及脾肾。脾肾阳

虚水液不化泛溢肌肤为水肿。水气上凌心肺则心悸怔忡喘咳甚则不能平卧。心主血脉心气虚导致血脉瘀阻。其证候特点是胁下触及癥块，固定不移，颈部青筋暴露，唇甲及舌质紫暗。综上所述心悸的基本病机是心气不足、心阳虚衰。以本虚为患，久则因虚致实出现水阻血瘀的标实证候。就临床所见心悸实属本虚标实之证，治当标本兼顾、标本同治。益气温阳、化瘀行水为基本治则，方中桂枝甘草龙骨牡蛎汤为治疗心阳虚的宗方，能温通心阳、潜镇安神、心阳振奋。心神得安心悸气短自能好转。益母草既活血又利尿，为治疗心衰必用之药。葶苈子能下气行水而平喘逆，对心衰水气凌心射肺之咳喘逆者尤宜。值得一提的是本病例中患者数脉并非阳热，乃心阳虚衰、心阳浮越而致心动过速，气动脉应之表现。其特点是数而无力。正如张景岳所说：”数脉之病惟损最多，越虚则越数，越数则越危。”这正是应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的主要依据。

例2 韩某，女，42岁教师。2012年9月14日初诊。1个月前经心电图检查未见异常，西医诊断为心脏神经官能症。口服西药及生脉饮治疗后略好转，停药后复发如故。体形娇小，面色萎黄，语言低怯，心慌乏力，说话较多或轻度活动后即加重，轻度畏寒，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

辨证：心气耗伤、大气内陷、心神失养治以益气养心、升阳举陷、宁心安神

方拟升陷汤加减：

生黄芪30g，春柴胡6g，玉桔梗5g，炙升麻6g，川桂枝12g，炙甘草10g，潞党参12g，7帖。

2012年9月28日二诊：患者病情已大为好转，面色已有红润之象，声音较前有力，自述畏寒消失，心悸已基本痊愈，已可从事轻度工作，舌质淡，苔薄白，脉细乏力。改以加减生脉饮（人参3g，五味子2g，陈皮2g）代茶饮，断续服用6个月余痊愈。

何师讲：本例为先天禀赋较差，复从事教师工作，多言耗气，多虑伤心，日久而致心气耗伤，大气内陷而致本证。察其色脉当以升心胸中内陷之气为法，以升陷汤为主方，取其升阳举陷之功。因知母性寒与患者体质不合故去之，更加党参益气桂枝、炙甘草即（《伤寒论》之桂枝甘草汤）温通心阳，药证相符故能取得良效。本例先用生脉饮无效后又以生脉饮收功原因主要在于脉象之不同。初诊时脉沉乃大气下陷之象，生脉饮补气而无升举之力，虽有一时之效却无持久之功。复诊时脉虽细而乏力却未见沉象，乃单纯气虚之证，故可用加减生脉饮收功。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.072

1672-2779（2013）-15-0104-04

杨 杰

2013-06-22）