治咳莫忘祛湿热

薛武更 王 兴 杨建宇 李彦知 孙文正 曹伯龙 孙光荣△

（1北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京100078；2北京同仁堂中医医院，北京100051；3中国中医药现代远程教育杂志社，北京100031；4湖南泰尔制药有限公司，长沙401301；5北京中医药大学东直门中医院东区，北京101100）

治咳莫忘祛湿热

薛武更1王 兴2杨建宇3李彦知3孙文正4曹伯龙5孙光荣2△

（1北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京100078；2北京同仁堂中医医院，北京100051；3中国中医药现代远程教育杂志社，北京100031；4湖南泰尔制药有限公司，长沙401301；5北京中医药大学东直门中医院东区，北京101100）

咳嗽；湿热

湿热咳嗽，在古代中医文献中虽有论述，如《湿热病篇》云：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠”，但论述较少。这或许既往“（湿温）上焦最少，病势不甚显张”（《温病条辨》）有关。但目前在临床上湿热咳嗽却是时常遇到，已陆续有临床报道，而目前中医专著和教科书对湿热咳嗽所述甚略。为此，笔者就湿热咳嗽简述如下，以求正于同道。

1 定义

湿热咳嗽，即由湿热之邪犯肺致使肺失宣降而发生咳嗽之证候。

2 病因病机

外感湿热之邪，是湿热咳嗽的外因。湿热病邪四季均可发病，而以夏秋为多，其“从表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九”（《湿热病篇》）。因夏秋季节，气候溽暑，天气热气下迫，地之湿气上腾，湿热交蒸，人居其间则易于感受湿热邪气而为病。湿热邪气自口鼻或皮毛侵犯于肺，引起肺失宣降，而发为咳嗽。就地域而言，南方气候常湿热交蒸，故发病更多。早在金元时期，朱丹溪就认为东南地土卑湿，气候温热，“六气之中，湿热为患，十之八九”。但近年来北方出现湿热所致咳嗽者也逐渐增多。也有冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯，郁久化热或与内蕴之热相合而发病者。

当今随着生活水平的提高和生活习惯的改变，许多人体育活动减少，紧张焦虑过度，或嗜食肥甘厚味、辛辣酒酪等助湿增热之品太过，熏蒸脾胃，造成脾失健运，内湿蕴于中焦，日久形成湿热，使得人体对湿热之邪极具易感性，或感受湿邪后易转为湿热。此外，现在许多人滥用滋补，平素恣服滋腻温补之品；或有咳嗽初起，失治误治，不当补而误补，日久造成脾运不健，湿热内生。这种“湿热型”体质导致人们一感外邪则易入里，随湿化热。这正如《外感温热篇》所说：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”，也如《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热上蒸于肺，肺气宣降失司，则引起咳嗽。

总之，湿热咳嗽的发生与外感湿热和脾胃功能状态密切相关湿热咳嗽的发生与外感湿热和脾胃失之健运密切相关，前者是外因，后者是内因。内外合邪，脾胃湿热上犯于肺或肺脏本身病变而致停湿蕴热，则导致肺气宣降失常，而发生咳嗽。其病位在肺与脾胃，病性为实，或实中夹虚。

3 临床表现

湿热咳嗽临床多见：咳声重浊，或干咳无痰，或痰粘或黄或白，难以咳出，头重头沉，胸闷不适或身重困倦，纳呆，或身热不扬，或低热，汗出热不退；或咽喉不利，或口粘，渴不欲饮；或口淡不渴；或大便粘滞不爽，尿黄或有异味。舌红苔白而粘腻或黄而粘腻，脉滑，或濡。其临床表现错综复杂，甚至有自相矛盾之处，所以四诊一定要全面详细，综合考虑，方不致误诊。临床还应把握湿与热的孰轻孰重。与其他湿热证相同，舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指征，苔腻是判断存在湿邪的重要根据，苔的厚薄程度是判断湿邪数量多少的依据苔的厚薄程度是判断湿邪轻重的依据。

4 治疗原则

湿热咳嗽以祛湿清热，疏利肺气为治疗原则。①祛湿与清热需兼顾，不得偏废，但以祛湿为首务，只有“湿去”才能“热孤”。祛湿需根据患者症状灵活掌握“宣上”、“畅中”、“渗下”的方法。②咳嗽之病位终不离肺，故需疏利肺脏气机，使之宣降有常。肺气宣降有常，一则“气化则湿化”，利于祛湿；二则对咳嗽也起到直接治疗作用。③治疗应注意湿热之间的轻重，湿重于热者治疗以利湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主，湿热并重者则祛湿清热并重。如果日久导致或阳虚，或津伤者，还应当酌情加佐入温阳、生津之品。

本证治疗禁辛温发汗、苦寒峻下、甘寒滋补，正如《温病条辨》所说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。

因湿热相合，难以速去，故临床咳止之后，多需健脾化湿以调理善后，否则湿热不能驱尽则易导致症状复发。

5 治疗方药

用药宜轻清灵动，药量不宜大。慎用温燥化湿、苦寒清热、竣猛泻肺之品。基本方剂选用“孙氏清热祛湿三叶汤”加减。“孙氏清热祛湿三叶汤”，为国家级名老中医孙光荣教授的自拟方，由冬桑叶、藿香叶、佩兰叶、西党参、生黄芪、紫丹参、生薏米、云茯苓、连翘壳为主组成。孙老组方多以“三联组药组”为主组方按君臣佐使组方，重视气血流通重视气血并治。此方中，“三联组药组”君以“冬桑叶、藿香叶、佩兰叶”以和胃化湿、开胃散热、清肺利气；以臣以“西党参、生黄芪、紫丹参”，健脾益气活络；以佐以“生薏米、云茯苓、连翘壳”健脾、利水、渗湿；以连翘清肺热。全方组方严谨，用药平淡轻灵，以宣上为主，兼顾畅中、渗下，共奏祛湿清热、宣肺止咳之功。

6 验案举例

验案1：刘某某，男，8岁。2011年12月10日初诊。脉濡细，舌红，苔黄腻。一年多来，咳嗽，咯痰。痰粘稠，厌食，神疲力乏。中西医多次以支气管炎治之罔效。此乃脾胃湿热所致之咳者，法当以清热祛湿为先，以自拟“清热祛湿三叶汤”治之：太子参6g，生北黄芪5g，紫丹参3g，藿香叶10g，佩兰叶10g，冬桑叶10g，法半夏6g，广陈皮6g，连翘壳6g，鸡内金6g，生薏米10g，云茯苓10g，嘱自制竹沥为引。7剂，每日一剂，水煎分2次分服。

此为孙光荣教授亲治病案。上方服1剂，即诸症缓解；继服6剂，咳止胃开，生活学习均恢复正常矣。

验案2：田某某，女，85岁。以“咳嗽5周”于2012年6月20日初诊。自述5周前无明显原因出现咳嗽，经羧甲司坦口服液、强力枇杷露等多种中西药物治疗不效而求诊于笔者。症见咳声重浊，咳嗽剧烈，夜间更为剧烈，痰多白粘，易咳出，口苦口粘，身倦纳呆，大便粘，小便调。舌暗红，苔黄厚粘腻，脉弦滑。既往高血压病史7年余，平素血压控制在130～140／70～80mmHg左右。此为湿热咳嗽，病在肺、脾，以祛湿清热，宣肺止咳为治则，宗“孙氏清热祛湿三叶汤”加减。处方：桑叶12g，枇杷叶12g，紫苏叶10g，藿香12g，佩兰12g，紫苑12g，款冬花12g，杏仁12g，清半夏9g，橘红10g，茯苓15g，黄连4g，桔梗10g，枳壳10g，车前子10g，5剂。水煎服，每日一剂。

服前方3剂后咳嗽消失，痰粘明显减轻，口淡，纳食不馨，二便调。舌暗红苔薄黄稍腻，脉弦滑。继以健脾化湿，佐以清热为法调理以善后。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.095

1672-2779（2013）-14-0144-02

杨 佳

2013-05-11）

△指导老师