重型颅脑损伤及时CT扫描价值

陈金梅

贵州省六盘水市六枝特区人民医院CT室，贵州六盘水 553400

颅脑损伤在全身各部损伤中约占15%，仅次于四肢损伤而居第二位，但死亡率却居首位[1]。重型颅脑损伤的死亡率仍高达30%～40%，病人的病情十分凶险，CT检查是一种迅速、准确、无创伤性的的诊断方法，能及时正确诊断重型颅脑损伤及其并发症。CT扫描可判明病变的部位、大小及其与颅内重要结构的相互关系。能多次反复地进行动态检查，以证实重型颅脑损伤后颅内病灶的发展情况，及时给临床医生提供诊断及手术依据，对提高临床抢救治愈率有重要意义。伤后昏迷至少6h以上或出现再次昏迷者[1]就是所谓的重型颅脑损伤。临床上确定颅脑损伤的轻重依据格拉斯哥昏迷分级计分法（Glasgow coma scale,GCSS）的分数，重型颅脑损伤[1]为计分结果是3～8分者。本文收集该院2012年2月—2013年2月期间重型颅脑损伤患者26例，全部病例伤后均及时行CT平扫，临床计分证实。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例中，男 13例，女 13例。年龄18～77岁，平均33岁。26例中GCSS计分10例7分者，7例6分者，4例5分者，3例4分者，2例3分者。其中车祸伤者21例，5例高处坠落伤。着力部位：颞部14例；额部8例；枕部4例。从受伤到就诊时间30 min～1.5 h。来院就诊时，瞳孔早期散大，其中15例眼球活动异常逐渐单侧散大，双侧瞳孔散大5例，6例单侧瞳孔散大逐渐发展呈双侧瞳孔散大，患者均有不同程度生命体征紊乱现象如血压下降、呼吸衰竭，心率缓慢或增快等，去大脑强直，锥体束征阳性。

1.2 检查方法

使用东软CT-2800单排螺旋CT机容积扫描，常规120KV，120MA，1.5S，层厚10mm，层距10mm，螺距1.0，以OM线扫至头顶,部分病例对感兴趣区行层距2～5 mm，层厚2～5 mm扫描。

2 结果

本组患者26例均有颅骨骨折及头皮软组织挫裂伤。全部病例均见到环池、四叠体池、鞍上池、三脑室显示欠清、不清或不同程度受压变形，中线结构移位约5～20 mm不等。本组病例中：①15例同时合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，中线结构移位约5～20 mm，CT表现为：脑实质散在分布小斑片状高密度及小斑片状低密度挫裂伤影；颅骨内板下方新月形或条带状高密度硬膜下血肿，内缘模糊；部分脑池及部分脑沟内密度增高、增宽之蛛网膜下腔出血影。②8例较大硬膜外血肿合并气颅，中线结构向对侧移位约10～20 mm，CT表现为颅骨内板下方呈双凸镜高密度硬膜外血肿影，内缘光整的；颅内散在低密度影气体影。其中5例合并蛛网膜下腔出血，3例伴有脑挫裂伤。③3例脑内血肿、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血，CT表现为脑实质内见不规则形、大小不等团块状高密度血肿影；基底节区、小脑半球、放射冠区及皮髓质交界区散在小斑片状高密度影为弥漫性轴索损伤，脑室系统变窄。本组26例患者及时CT扫描后，测量血肿大小，估算出血量，采用绿色通道入院，即刻行颅内血肿清除术及颅骨减压术，争分夺秒抢救，阻断病情的发展，保护脑组织，特别是脑干的功能，减少继发性脑干损伤，这是抢救的关键。26例患者术后经动态CT观察，结果24例患者逐渐清醒，时间：8～58 d,其中12例良好，7例轻残，5例重残。1例术后瞳孔回缩，3 d后瞳孔再次扩大，拒绝治疗出院，2 d后死亡。1例2个月后死亡。前述死亡2例患者，其GCSS评分均为3分。故GCSS评分3分的患者死亡率接近100%，合理的手术方式的选择，完全及时的清除血肿和减压非常重要，尽量争取在救治的黄金时间1h内给予有效的治疗是特别重要的[3]。

3 讨论

本组病人均有头颅软组织损伤肿胀，部分合并帽状腱膜下血肿，说明暴力冲击点非常强，均伴有颅内损伤（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤及轴索损伤等）。四脑室、鞍上池、环池、四叠体池显示不清，表明有脑干损伤， 同时三脑室受压或闭塞。三脑室及环池受压的程度可以可直接反映颅脑高压的程度和预后。受压越明显，死亡率越高。急性期的重型颅脑损伤的伤情变化较大，继发性颅内压增高的发生和发展常常极为迅速，而且脑对缺血缺氧的耐受时间有限，一旦形成脑疝，产生脑干受压，如不及时予以解除将导致严重后果，因此，及时CT扫描确定严重颅脑损伤，就需尽快争取在脑疝发生前或脑疝早期即将清除颅内血肿[1]，赢得了抢救时间，提高患者生存率。在严重颅脑损伤中，手术治疗往往是治疗中特别重要的甚至是起决定作用的治疗方式[1]。CT已成为颅脑损伤首选检查手段,CT对颅脑的实际情况可直接反映，是判断颅脑损伤的伤情和预后的直接依据[4]。CT可以显示颅脑损伤的部位、程度，如血肿的位置、大小、形态、毗邻、数目及脑室、脑池形态和中线结构移位情况，为外科手术提供了全面、准确的资料。CT还可以明确脑水肿的范围、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、及各种颅脑损伤的合并症与后遗症，且可以动态地观察病变的发展与转归，在颅脑损伤的诊断与治疗中有不可或缺的作用。但CT对等密度病变显示困难，受骨性伪影影响对近颅板处病变显示欠佳，且冠状位成像困难，矢状位成像不能，限制了其作用[2]。此时MRI有很好的弥补作用。另，颅脑CT扫描可显示骨折缝隙的大小，走行方向，同时可显示与骨折有关的血肿、受累肿胀的肌肉[2]。粉碎性骨折进入脑内的骨片也可通过CT三维成像定位而利于手术治疗[2]。CT扫描还是目前唯一能显示出脑脊液漏出部位的方法[2]。因此严重颅脑损伤患者须及时进行CT检查，为手术的选择提供可靠的依据，为患者尽快赢得抢救时间，明显提高患者的救治率及预后具有重要的指导意义。

[1] 黎介寿，吴孟超.神经外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2007：81-82.

[2] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：105-115.

[3] 李晓卫.重型特重型颅脑损伤小脑幕切迹手术治疗体会[J].中国医药导报，2007，4（15）：51-53.

[4] 王勉，吴昊.重型颅脑损伤小脑幕裂孔疝手术救治的预后分析[J]. 皖南医学院学报，2006，25（2）：110-111.