腹主动脉瘤手术的麻醉处理

李菁菁

大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001

腹主动脉瘤是临床上较为凶险的一种疾病，造成腹主动脉管壁局部薄弱，张力减退后所产生的永久性、局限性扩张或膨出。瘤体直径＞5 cm或直径每年增加0.5 cm，出现破裂或其他并发症征象应及时手术。选取2010年2月—2012年5月收治的30例腹主动脉瘤手术麻醉的临床资料进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例腹主动脉瘤患者，其中男25例，女5例；年龄42～80岁，平均65岁。经MRI诊断为腹主动脉瘤。瘤体最小者24 cm×28 cm，最大者8 cm×10 cm。ASA分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例；25例择期手术，5例急诊手术。采用动脉瘤切除与人工或同种血管移植术。

1.2 麻醉方法

术前30 min给予东莨菪碱0.3 mg皮下注射，肌肉注射鲁米那100 mg。选择相应椎间隙进行硬膜外穿刺，麻醉药用2%利多卡因加0.2%丁卡因的混合液，穿刺成功后行，快速诱导及气管插管，全麻诱导采用芬太尼0.03～0.05 mg/kg，异丙酚1.5～2.0 mg/kg。术后50 min前吸入异氟醚，40 min前停用阿曲库铵，30 min前停用异丙酚。手术持续了48 h后，配置一次性镇痛泵，镇痛盐酸曲马多0.9% mg6盐水作为第一剂在20 min前硬膜外输注罗哌卡因盐酸盐盐酸曲马多600 mg +氟哌利多3.0 mg + 0.9%盐水稀释100 mL～2mL/h下硬膜外镇痛维持。

2 结果

所有患者术中麻醉效果满意，手术历时70～110 min，术中平均动脉压（MAP）为65～123 mmHg，收缩压降至70～80 mmHg，均无出现麻醉死亡或并发症，术后18～40 d均痊愈出院。

3 讨论

腹主动脉瘤，腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧髂动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管植入。胸段硬膜外+浅全麻+硬膜外PCA；胸段硬膜外+浅全麻+静脉PCA；假硬膜外+全麻+硬膜外PCA；假硬膜外+全麻+静脉PCA，并且制定了各项标准化的围手术期治疗措施。心功能正常时大多数病人可耐受因主动脉阻断所引起的后负荷增加，但左心功能差的病人会出现PCWP升高，CO降低和心肌缺血，此时应用硝酸甘油静脉输注。以改善后负荷和心肌血供[2]。较长时间的阻断主动脉可引起外周缺血，从而导致机体组织无氧代谢，无氧代谢产物蓄积组织，又使得外周血管扩张。因此，此类手术血容量应充足，以代偿主动脉开放时外周阻力降低[1]。开放主动脉时可引起动、静脉的扩张，使血压下降，加上无氧代谢产物作用，使心血管应激性降低，收缩功能降低。因此，此时应减浅麻醉，适量应用血管收缩药、心肌正性药，同时应用适量碳酸氢钠，补充血容量。手术操作结束后，当远端血流灌注良好时，应用鱼精蛋白拮抗肝素作用（量为1：1），需测定ACT[3]。及时处理术后高血压、心动过速、疼痛、寒战反应。手术后，手术效果满意无再出血可能，体温不低于35℃，呼吸和循环功能稳定，病人可拔除气管导管，否则应留置气管导管人ICU继续监测。

脊麻（SA）和硬膜外（EA）是应用最多的区域麻醉技术。由于不需应用肌松剂和控制呼吸，同时避免了吸入麻醉药影响，因此区域麻醉（RA）对于通气功能的影响很小。大手术后可出现血液高凝状态，而RA可能通过降低应激反应，从而影响血液凝固，降低术后动静脉和移植物血舱形成的几率。RA给药可持续至术后，局麻药或阿片类药物均可应用。与全身麻醉（GA）相比，RA患者术后镇痛效果更佳，可以早期活动，恢复更快，住院时间（LOS）可以缩短。RA有一定的失败率，所潜在的并发症如硬膜穿破后头痛、一时性脊神经根综合征、局部疼痛与激惹等。即使凝血功能正常的患者也可能发生脊髓或硬膜外血肿，若未及时发现将导致严重后果。许多血管外科患者术前接受抗凝或抗血小板治疗，这将增加神经系统损伤和脊髓出血的风险[4]。当阻滞平面较高时不能有效咳嗽，分泌物排出不畅，通常认为RA不能为气道提供安全保障，不能控制通气和氧供。GA的缺点则表现在以下诸方面，由于GA时往往需要控制气道（特别是对重大手术），术中可能诱发支气管痉挛；吸入麻醉药可降低患者对高碳酸血症和低氧血症的反应；常需要使用肌松剂；此外，GA与RA一样，不会降低患者的应激反应。RA及GA对结局所产生的效果相当。由于方法的缺陷使得以前的研究支持RA，似乎RA使血流动力学更稳定，而接受GA的患者可能需要接受更多的干预以控制血压或心率。

[1] 陈爱飞.不同麻醉方法对上腹部手术应激反应的影响[J].现代中西医结合杂志，2008（8）：1228-1229.

[2] 杨承祥，邓硕曾.硬膜外阻滞加全麻对体外循环应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，16（10）：493.

[3] 李蔚，刘悦，韩建民.腹主动脉瘤介入手术的麻醉管理[J].河北医药，2010，32（20）：2834-2835.

[4] 苏鹏.高龄冠心病并发高血压患者上腹部手术改进麻醉方案的效果[J].中国老年学杂志，2011，11（31）：21.