15 例凶险性前置胎盘的护理体会

柳正丽，李 芳

(甘肃省妇幼保健院，兰州 730050)

前置胎盘是引起产后大出血的重要原因之一，严重者可致产妇死亡。如果产妇合并剖宫产手术史，前置胎盘的发生率和危险性将会明显提高［1-2］。而凶险性前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，高胎盘植入率及产后大出血率为其主要特征，同时可并发失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、感染等并发症。此类型产妇一旦发生出血，量多且情况凶险，容易导致产妇死亡［3］。回顾我院2011-2013 年15 例凶险性前置胎盘产妇的剖宫产手术前后的护理工作，通过并发症的特殊观察及护理，有效的保障了产妇的生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年7 月至2013 年7 月我院收治15 例凶险性前置胎盘的产妇，年龄28 ～38 岁，均为单胎，孕次2 ～4 次，产次1 ～3 次。其中产前无出血6 例，产前少量出血(＜200 ml)6 例，产前大出血3 例。入院时孕周:孕28+3周至39 周，彩超均提示为前置胎盘，其中7 例彩超提示胎盘植入可能。

1.2 治疗方法 15 例产妇中4 例小于32 孕周产妇，保守治疗无效行急诊手术;1 例无产前出血产妇入院时已足月，行择期手术;其余10 例产妇入院后予促胎肺成熟、抑制宫缩等治疗，至孕35 ～36 周终止妊娠。

1.3 护理

1.3.1 产前护理 ①嘱产妇采取左侧卧位、减少活动，保证休息时间。②观察胎心、胎动及阴道出血情况。如出现异常，及时报告医生并给予相应处理。③根据产妇个人情况，给予高蛋白、高维生素、多纤维素和富含铁、锌等矿物质的食物，增强身体抵抗力。④保持会阴的清洁和干燥，防止泌尿道、生殖道感染。⑤针对产妇的理解能力，制订相应的教育计划，向家属和产妇进行疾病的宣教，提高产妇的疾病认知能力。

1.3.2 术前准备 ①术前宣教相关注意事项。②针对手术意外情况的发生、创伤的疼痛、对新生儿的影响、手术对今后生活的影响等采取相应的心理护理，消除产妇手术前的紧张、恐惧心理。③麻醉药品皮试，行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并采集血标本进行配血。④行无菌导尿术并固定稳妥，保证术中及术后的尿量观察。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 生命体征观察 剖宫产术后入ICU 进行连续床边心电监护，观察产妇意识、面色、生命体征、尿量的变化，动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质。

1.3.3.2 出血量的观察 胎儿娩出后24 h 内是产妇出血的高危时段，此时出血量的统计尤为重要。出血量的计算方法:①面积法测量出血量;②会阴置集血盘容积法;③会阴垫集血称重法［4］。临床多采用会阴垫集血称重法来估计出血量，一旦发现出血较多应及时报告医生，准备相应抢救工作。

1.3.3.3 感染的预防及护理 产后出血、手术时间延长、化疗药物的使用(胎盘植入保守治疗)等多种因素相关［5］往往会加重产妇的感染情况，应严格按医嘱使用抗生素。同时应密切观察产妇的体温及恶露量、性状、有无异味，加强基础护理，保持切口敷料干燥。

1.3.3.4 产后出血的护理 ①采取减少出血相关措施，积极配合医生的抢救;②保证静脉通道的通畅，必要时建立两条静脉通路，遵医嘱应用止血药及补充血容量，防止发生肺水肿;③保持产妇的呼吸通畅，必要时采取面罩法给氧(4.5 ～6.5L/min);④按摩子宫底，增加子宫收缩，使子宫内积血排出的同时达到止血目的;⑤对产妇给予心理疏导，消除产妇的紧张、恐慌感等。

1.3.3.5 弥散性血管内凝血的护理 观察并记录产妇生命体征、意识变化、尿量、阴道出血量、有无血块、动态血小板、凝血酶原时间等，同时观察皮肤有无瘀斑、瘀点，延长穿刺部位按压时间。

2 结 果

15 例产妇均以剖宫产术终止妊娠，术后发生失血性休克4 例，出血量为2 000 ～4 000 ml，因出血量较大行子宫切除术，发生弥散性血管内凝血3 例、1例发生产褥感染，术后2 d 体温超过38℃，经护理6 d 后体温恢复正常。

3 讨 论

凶险性前置胎盘指剖宫产术后再次妊娠发生的胎盘主体位于子宫前壁，发生胎盘植入者高达30%～50%，病死率达10%［6］。因此，做好手术前后的护理工作尤为重要。在术前评估产妇的出血高危因素，做好预防产后出血的准备，如交叉配血、建立良好的静脉通路、维生素K 补充及各种妊娠合并症的治疗［7］。术后护理的重点是密切监测生命体征和意识变化，观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲颜色，四肢的温湿度及尿量;加快输液速度，遵医嘱输液输血，维持足够的循环血量;应用止血药或宫缩剂;准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等;及时将病情变化报告医生，同时做好心理护理，稳定产妇情绪，为抢救产妇创造条件。目前降低凶险性前置胎盘的发生率关键在于预防，应做好对产妇的健康教育，加强对自然分娩、剖宫产相关知识的宣传、教育。重视产后避孕指导，降低二胎及多胎率，避免多次流产刮宫。医务人员应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，将会有效避免凶险性前置胎盘的发生，从而降低产妇死亡率。

［1］ Warshak C T，Ramos G A，Eskander R，et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete［J］. Obstet Gynecol，2010，115(1):65-69.

［2］ 应 豪，阮晟鸣，王德芬. 胎盘植入的诊治进展［J］.实用妇产科杂志，2007，23(6):335-336.

［3］ 王 明，张 丽，刘兴会，等. 中央性前置胎盘并发胎盘植入59 例临床分析［J］. 现代妇科进展，2011，20(4):249-252.

［4］ 曹泽毅，主编. 中华妇产科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2000:427-429.

［5］ 陶晓琴，袁慧琴，史玲美. 凶险性前置胎盘的观察及护理［J］. 护士进修杂志，2013，28(2):145-147.

［6］ 陈 瑜. 晚期妊娠凶险性前置胎盘23 例临床分析［J］. 临床医药实践，2011，20(5):346-348.

［7］ 白希敏，夏继莲. 中晚孕引产胎盘植入性产后出血保守治疗2 例治疗护理体会［J］. 中国实用医药，2009，4(23):203-204.