1例极低体质量儿置入PICC导管断裂后的护理体会

林芝芳，邓玉芳

(甘肃省武威市凉州医院，武威 733000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catherters，PICC)是解决低体质量儿静脉营养的主要途径。PICC置管具有穿刺表浅、直观、操作简单、成功率高、留置时间长、不易发生感染等优点，并减少和预防了并发症的发生，但留置期间由于导管质量或者其他因素，可能会导致危险事件的发生［1］。本文就我院小儿重症医学科2012年1月11日1例极低体质量儿经头静脉置管后发生断裂事件的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，男性，于2011年12月22日在产科剖宫产娩出，Apgar评分为1 min 8分、5 min 9分，羊水清亮，量少，无脐绕颈，体质量为1.4 kg。出生后给予清理呼吸道，当时患儿一般情况尚可，哭声及反应良好。

1.2 治疗 出生后给予改善呼吸、维持循环、预防感染、营养支持等对症治疗，但患儿病情不稳定，偶尔出现呼吸暂停，体质量增长＜15 g/d。入院第11天，考虑患儿需长期静脉高营养支持以防止患儿营养不良影响发育，给予经外周静脉穿刺中心静脉置管术。PICC选用BD品牌、1.9 Fr型号导管，严格执行无菌技术原则，按常规消毒头静脉并一次穿刺成功，正确固定导管，置于体内长度为14 cm。置管术后的第7天，患儿PICC从穿刺点处断裂，残端已进入体内，遂立即用止血带结扎上臂中段，当天在C型臂X线透视机下显示，PICC残端已到达锁骨远端，部分已进入心脏。断裂后第3天在C型臂透视下，见PICC导管已进入心脏，经专家会诊，决定待患儿体质量增长至4 kg左右再实施介入方法取出断管。

2 护理

2.1 病情监护 安置患儿于小儿重症监护室，断管一周内专人护理。定期在C型臂下透视确认断裂部分导管位置，密切观察患儿的面色、呼吸频率及节律、心律、哭声，对外刺激反应能力、吸吮能力、肌张力，记录出入水量，测量体质量。

2.2 保温 因为患儿体温调节中枢发育不成熟、体表面积大、散热多、产热少、棕色脂肪少、产热储备能力差［2］，所以将患儿置于暖箱进行护理。护理人员需根据胎龄及体质量调节箱温，温度一般为33～35℃，湿度为55% ～65%;一切治疗护理操作均在暖箱内进行，并统一集中进行，操作时一般不允许将暖箱盖子打开，以免造成暖箱温度大幅度下降而影响早产儿体温变化。

2.3 喂养 极低出生体质量儿吸吮吞咽功能较差，为了保证其水分及热量的摄入，一般采用经鼻间歇胃管喂养法［3］。生后6～8 h开始喂葡萄糖，12 h开始喂奶，每次喂奶后，让患儿侧卧，以免呕吐时引起窒息。密切观察消化吸收及排便的情况，正确、合理的胃管喂养，是提高存活率，减少后遗症的必要保证。

2.4 氧气吸入的护理 为保持呼吸道的通畅，需给予患儿氧气吸入，但切忌常规高浓度吸氧，以防视网膜病，应以维持动脉血氧分压6.7～9.3 kPa(50～70 mmHg)或经皮血氧饱和度90% ～95%为宜。

2.5 预防交叉感染 极低体质量儿免疫功能差，对各种感染的抵抗力弱，所以应当注重病房环境的清洁，要求进入病房的工作人员穿戴口罩、帽子、隔离衣、隔离鞋，接触患儿前后应洗净双手;注重严格消毒，病房用空气净化机4次/d消毒，暖箱用0.5%“84”消毒液擦洗1次/d;如需必要，可以应用抗生素预防感染。

2.6 心理护理 医护人员应及时做好安抚工作，并告知家属相信通过医护人员精心治疗和护理能够取出患儿体内断管部分，使患儿早日康复，以此给予家长安全感，增强他们的自信心，并鼓励其表达心中的感受，消除他们的紧张与焦虑情绪。要尽量多为家长提供孩子的信息，让家长及时了解患儿的情况，如果条件允许时，可进入监护室探视，以减轻其心理压力［4］。

3 结果

通过实施一系列护理措施，住院79 d后，患儿体质量增至3.35 kg，即刻送至上海儿童医学中心行断管取出术，成功取出断管，治愈出院。

4 讨论

分析此例病例，发现导管固定不正确或开关暖箱侧门不谨慎，致使延长管牵拉或者不慎将延长管卡于门缝内是导致PICC导管断裂的原因。为了防止导管断裂的发生，可以通过发挥团队智慧，及时发现护理存在风险危机，正确做好预防措施，通过理论与实践经验结合的分析方法排除风险［5］。在穿刺时，工作人员应选择合适的穿刺部位，熟练置管技术，撤导丝时勿损伤导管，送管时镊子勿损伤导管［6］。固定导管呈“S”形或“U”形，在患者使用葡萄糖药物时，应使用0.9%进行冲管以防止在药液在导管中形成结晶［7］，发现导管堵塞后及时溶栓处理，禁止暴力冲管。PICC导管断裂后进入心脏临床上实属罕见，发生后医务人员经验缺乏，未掌握PICC导管断裂后的应急预案，导管断裂后护理人员高度紧张、害怕，未及时采取措施，导致不良后果。因此科室应加强护理人员PICC专业知识培训，熟练操作流程及日常维护方法，掌握发生导管断裂、移位等异常紧急情况的处理方法，包括异常情况发生后应让患儿平卧制动，减少导管在体内的移动，避免患儿过分挣扎、哭闹，可用安慰奶嘴，播放舒缓的音乐等方法安抚患儿。护理操作应轻柔、细心，特别避免患儿穿刺肢体扭曲，过度活动会牵拉导管使导管体外部分破损、断裂，防止导管意外折断。

总结我科首例PICC置管后断管事故，如发现PICC断管后，在穿刺点上方结扎止血带，及时用无菌止血钳从穿刺点处夹闭断管头端拔出，将不会造成不良后果。护理人员应从此积累经验，掌握应对措施，并在开展每一项新技术、新业务时，做好应急预案。

［1］楼晓芳，高剑虹，朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防［J］.中华护理杂志，2004，39(8):621-622.

［2］余秋敏，钟春霞，金 丽，等.早产儿中性体温的管理与控制［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(24):3970-3971.

［3］席竹叶，赵 青.极低出生体重早产儿经鼻间歇胃管喂养及持续性喂养的临床观察［J］.中国当代医药，2010，17(36):175-176.

［4］黄琼梅.早产儿家庭健康教育和心理护理［J］.中国社区医师，2010，12(17):199.

［5］谭静涛，龚凤球，张华英，等.失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用［J］.护理学报，2010，17(9A):27-29.

［6］邵 伟，郑晓秋.提高静脉留置针成功率的探讨［J］.护理与康复，2003，2(6):367.

［7］Yacopetti N.Central venous catheter-related thrombosis;asys-thematic review［J］.J Infuse Nurs，2008，31(4):241-248.