运用活血化瘀法治疗糖尿病肾病的研究进展

陈照金，杨永琴

(1.甘肃省陇西县福星中心卫生院，2.甘肃省定陇西县妇幼保健院，定西 748100)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)一般指糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病最常见而严重的慢性并发症，也是糖尿病致死致残的主要原因。1型糖尿病患者DKD的患病率为33% ～40%，2型糖尿病患者DKD的患病率为20% ～35%［1］。DKD的病理特点是肾脏体积增大，患者早期可无任何症状，此时若及早治疗是可逆的，之后便会出现不可逆的肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生，肾小球硬化［2］。中医认为，久病入络、络脉瘀阻，DKD患者具有血粘稠度增高等瘀血特征，如不加以治“瘀”，高粘血症、高脂血症将严重影响DKD患者的预后［3］。而活血化瘀中药治疗 DKD毒副作用少，疗效确切，为糖尿病肾病的治疗找到了新途径，目前已经广泛应用于临床，并有很广阔的发展前景。

1 病因病机

1.1 糖尿病肾病有关血瘀的理论认知 古代医家对本病病机的认识多以阴虚燥热，气阴两伤为主。《内经》中有恶血、留血、血凝泣、血脉凝泣等多种血瘀证名称，并指出了以疏决通导为主的基本治疗原则。《素问调经论》云:“瘀血不去，其水乃成，孙络水溢则经有留血，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《灵枢五变篇》云:“五脏皆柔弱者，喜病消瘅，此人，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《金匮要略》云:“病人胸满，唇萎舌青，脉微大来迟，口干而渴，是瘀血也，瘀血之积体内，化火伤阴，致津亏液损，使人烦渴多饮，病者如热伏，烦渴，是瘀血也”，揭示了口干渴与瘀血有关。

1.2 中医对糖尿病肾病的理论认知 消渴以阴虚为本，气阴两虚为基本病机，而久病必虚，久病必瘀。大多医家认为糖尿病肾病往往因虚致实，在不同阶段出现各种兼挟证候，而血瘀是疾病主要矛盾。高彦彬等［4］认为本病的病机是病变初期阴虚为本，继则阴损及阳，气虚血瘀贯穿本病始终，气虚则运血无力，阳虚则血行涩滞，久病人络皆可形成血瘀，瘀血既是病理产物又是致病因素。桑绍绪［5］认为病机是因虚致瘀，因瘀致病，瘀血贯穿于糖尿病的整个发病过程。陈大禹等［6］认为瘀血是导致DKD非常重要的因素，贯穿于病程始终。从而确立糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚夹瘀，本为气阴两虚，标为瘀血阻滞，气虚及血行不畅便成瘀，阴虚又易生内热，灼液耗血便成瘀，瘀阻肾络而成DKD。

2 单味药的药理研究

2.1 丹参 实验证明丹参及其有效成分可影响多种凝血因子，降低血浆粘度，改善血液流变性，调节细胞电泳率及红细胞压积，改善微循环［7］。丹参乙醇提取物在体内亦能抑制二磷酸腺苷或胶原引起的血小板聚集并能明显延长特异性血栓形成时间和纤维蛋白血栓形成时间。药理研究证实丹参能降低血清转氨酶活性及甘油三酯含量，清除氧自由基，抗氧化、抑制胶原纤维增生［8］。

2.2 川芎 川芎可抑制成纤维细胞合成和分泌胶原，其有效成分为川芎嗪。王艳萍等［9］归纳其作用机理为扩张血管、降血压，抑制血小板聚集，抗血栓形成，增加肾血流量，加速其修复过程。王晓杨等［10］研究表明川芎嗪能抑制TXa2合成酶，抗血小板聚集，还能通过阻滞Ca2+向细胞内流，从而减少平滑肌内钙调节素含量，抑制平滑肌数量的增加。

2.3 银杏叶 银杏叶的提取物(EGb)能明显提高注射链脲菌素的糖尿病大鼠血清及肾组织超氧化物歧化物及谷光甘肽过氧化物酶活性，改善基底膜增厚及基质增生，减少实验大鼠肾脏尿蛋白的排泄量，减少肾功能损害［11］。

2.4 大黄 大黄或含有大黄的制剂可使喂养腺嘌呤所致慢性肾衰模型动物血中尿素氮和肌酐含量降低，抑制肾代偿性肥大和高代谢状态，明显降低血中非蛋白氮，延缓慢性肾衰的发展［12］。

3 糖尿病肾病从瘀论治的方药研究

3.1 成药论治研究 翁孝钢等［13］治疗71例DKD患者，早期DKD组33例，临床DKD肾功能正常组21例，临床DKD肾衰组17例，每组患者各分成治疗组和对照组。除常规治疗外，治疗组加用川芎嗪静脉点滴，结果显示川芎嗪可使早期DKD患者和临床DKD肾功能正常的患者尿蛋白排泄量明显减少，两组总有效率分别为95.24%和84.26%。耿健［14］将60例肾功能异常的2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。两组均常规使用口服降糖药物，治疗组加用丹参粉针注射液，结果治疗组降低血清CysC、24 h尿mAlb总量及β2-MG数据明显优于对照组。

3.2 DKD从“瘀”论治的复方治疗

3.2.1 气虚血瘀 杨秀玲等［15］在常规治疗基础上采用黄芪注射液加中药汤剂辨证论治，药用黄芪、党参、茯苓、川断、麦冬各15 g，白花蛇舌草18 g，益母草10 g，淫羊藿15 g，加减。结果显示23例完全缓解，4例基本缓解，3例部分缓解，2例无效，总有效率为94%(30/32)。李丽萍等［16］以健脾补肾、化瘀利水为法，用中药保肾汤治疗糖尿病肾病，药用黄芪60 g，白茅根30 g，枸杞子20 g，熟地黄18 g，当归、白芍、牛蒡子各12 g，炒大黄10 g，每日l剂，水煎分2次服用。结果显示治疗组96例中，显效50例，有效39例，无效7例，总有效率为93%;对照组50例，显效10例，有效30例，无效10例，总有效率为80%，中药治疗组疗效优于对照组。

3.2.2 阴虚血瘀 李东梅［17］在常规治疗基础上，以膈下逐瘀汤合猪苓汤加减治疗DKD患者30例，并与单纯西药组20例进行对比观察，结果治疗组总有效率(90%)明显高于对照组(60%)，而且治疗后24 h尿蛋白明显减少，血肌酐、尿素氮显著降低。邢海燕［18］以糖瘀平(天花粉、黄连、赤芍、黄花、山药、熟地黄、枸杞子、麦门冬、水蛭核、核桃仁、大黄、地鳖虫)与西药降糖灵、中成药芪蛭降糖胶囊对照进行实验研究，结果显示糖瘀平具有稳定、持久的降血糖作用。

3.2.3 气阴两虚夹瘀 邹丽红等［19］将2型糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证患者100例随机分为两组，两组降糖治疗相同，治疗组同时给予芪地益气养阴活血方(黄芪 30g，生地 15g、葛根 20g、山药 20g、益母草 30g、丹参 20g、川芎 15g、大黄 lOg、茯苓 20g、泽泻15g、生甘草lOg)治疗3个月，观察治疗前后血糖、尿白蛋白排泄率、尿素氮、肌酐及血液流变学等指标。结果治疗组总有效率(89.6%)明显优于对照组(68.1%);治疗组在改善尿蛋白排泄率、肌酐、尿素氮及血液流变学等指标方面均优于对照组。李波［20］在控制患者血糖的基础上，对50例DKD患者进行补肾活血化瘀治疗，药用水蛭40 g，生黄芪307 g，菟丝子306 g，山萸肉131 g，牡丹皮95 g，丹参154 g，全蝎 38 g，泽兰 155 g，鬼箭羽 131 g，熟大黄 76 g，并根据患者的临床症状加减药量。总有效率为88%，肾病疗程短，疗效显著。

3.2.4 肾虚血瘀 相文阁等［21］将96例DKD患者随机分为治疗组和对照组各48例，治疗组给予温肾活血合剂治疗，对照组给予贝那普利治疗，两组均以1个月为1个疗程，结果显示治疗组总有效率(91.7%)明显高于对照组(31.3%)，治疗组治疗后24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮等指标明显优于对照组。

3.2.5 湿浊血瘀 赵成梅等［22］将中医辨证属气阴两虚兼血瘀、湿浊证候的100例患者，随机分为治疗组和对照组各50例，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组用药基础上加用益气养阴通络化浊中药(黄芪 15 g，生地 15 g，山萸肉 10 g，山药 30 g，黄精15 g，苍术 15 g，陈皮 10 g，丹参 15 g，泽兰 5 g，桃仁10 g)口服。治疗3个月后，治疗组疾病疗效、证候改善总有效率优于对照组，治疗组尿微量蛋白排泄率、肾小球滤过率、24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮指标也优于对照组。

3.2.6 痰阻血瘀 刘洪陆等［23］从痰瘀论治DKD，用祛瘀化痰法(怀山药、丹参、益母草、苍术、川芎、山茱萸、生薏仁、茯苓、太子参、厚朴)治疗DKD患者97例，有效率为71.1%。李泽逸［24］以祛痰化瘀法治疗糖尿病60例，药用葛根，核桃仁，苍术、海蛤壳、鸡内金、白术，加减，疗效显著。

4 展望

辨证论治是中医治疗的精髓，DKD的病理核心是血瘀，为本虚标实之证，而气阴亏虚是其病理基础。“气为血之帅，血为气之母”，只有脉络通常才可使气血调和，中药联合使用不仅能够实现整体的宏观调治，而且能够进行局部的微观治疗。中药活血化瘀在滋阴的同时活血化瘀，可以清除蓄积在肾脏的病理产物，更好地恢复肾血供，延缓肾的损害［25］，无论在理论研究还是临床研究和观察上都取得了显著的成果。但现有研究大多以血液流变学、血脂、尿蛋白排泄率等作观察指标，不能直接反映DKD的病程变化，有必要根据DKD的病程深入研究活血化瘀法的运用。另外，目前研究多以复方为主，对于单味活血化瘀药物的现代实验和药理研究以及临床病例对照研究开展较少，今后应采用循证医学等研究手段，进一步研究单味药物的有效成分及疗效，以提高中医药治疗DKD的应用价值。

［1］迟家敏，主编.实用糖尿病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:367.

［2］佟雨红，马 春，骆宇彤.糖尿病肾病早期诊断的新进展［J］.中国医药导报，2006，3(30):14-15.

［3］陈延强，黄玉茵.活血化瘀法治疗糖尿病肾病的近况［J］.云南中医中药杂志，2009，30(2):54-56.

［4］高彦彬，吕仁和.益气养阴活血法治疗非胰岛素依赖型糖尿病临床观察［J］.中国医药学报，1990，5(2):26-29.

［5］桑绍绪.活血化瘀法治疗糖尿病肾病研究进展［J］.山西中医，2009，25(2):35-36.

［6］王 辉，张 冰，苗 明.糖尿病肾病发病机制及活血化瘀中药的干预作用［J］.河南中医，2007，27(8):10-11.

［7］孙艳萍.丹参对大鼠肾脏近曲小管超微结构保护机制的研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4(3):145-147.

［8］董 莹，张 希，张 军，等.丹参注射液对原发性肾病综合征高凝状态影响的观察［J］.中国现代医学杂志，2005，15(18):2842-2844.

［9］王艳萍，李文兰，范玉奇.川芎嗪药理作用的研究进展［J］.药品评价，2006，3(2):144-146，150.

［10］王晓杨，毛宇飞.川芎嗪及其在肾脏病中的应用［J］.中国中西医结合肾病杂志，2005，6(3):182-183.

［11］鲁 盈，杨汝春，胡云琴，等.茶多酚对链脲菌素诱导糖尿病大鼠肾损伤的防治作用［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6(7):15-19.

［12］侯卫国，何立群，朱燕俐.大黄浸膏对糖尿病肾病动物模型的疗效观察［J］.上海中医药杂志，1996，2(9):47.

［13］翁孝钢，王道直，张清责，等.川芎嗪治疗糖尿病肾病［J］.新乡医学院学报，1995，12(2):150-152.

［14］耿 健.丹参粉针对2型糖尿病早期肾损害预防保护作用的临床研究［J］.中医学报，2011，26(12):1510-1511.

［15］杨秀玲，阴智敏.中西医结合治疗糖尿病肾病32例疗效观察［J］.陕西中医学院学报，2003，26(5):18.

［16］李丽萍，王延丰，张建坡.保肾汤治疗糖尿病肾病96例临床观察［J］.中国自然医学杂志，2006，8(1):56.

［17］李东梅.猪苓汤合膈下逐瘀汤治疗糖尿病肾病30例临床研究［J］.中医杂志，2002，43(3):189.

［18］邢海燕.糖瘀平治疗Ⅱ型糖尿病及其慢性并发症的实验研究［J］.河南中医，2000，20(5):29.

［19］邹丽红，张建华，刘平夫.黄地益气养阴活血方治疗III、IV期糖尿病肾病的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2006，26(11):1023-1026.

［20］李 波.补肾活血化瘀法治疗早期糖尿病肾病100例的临床疗效分析［J］.中外医学研究，2012，10(32):134-135.

［21］相文阁，张德蕴，李 龙，等.温肾活血合剂治疗糖尿病肾病的临床研究［J］.河北中医，2010，32(9):1288-1290.

［22］赵成梅，杨文超，牛 然.益气养阴通络化浊法治疗糖尿病肾病临床观察［J］.北京中医药，2012，31(3):207-210.

［23］刘洪陆，郭惠芳.从痰瘀论治临床期糖尿病肾病［J］.国医论坛，1999，14(3):22-23.

［24］李泽逸.化瘀祛痰法治疗糖尿病60例［J］.四川中医，1999，17(6):33.

［25］张 苹，王 恒，欧亚龙.活血化瘀法治疗糖尿病肾病体会［J］.实用中医药杂志，2013，29(2):130.