加拿大医疗保险制度的发展及对中国的启示

左连村

引言：医疗保险制度是现代国家重要的经济社会制度之一。新中国成立后，我国就建立了与当时经济社会需求相适应的医疗保险制度。改革开放以来，随着经济社会体制改革的不断深化，我国已经初步构建了符合社会主义市场经济体制要求的医疗保险体系。与此同时，中国医疗保险制度仍存在城乡发展不平衡、统筹层次低、制度不完善等诸多问题。特别是近年来我国医患关系紧张，医疗费用昂贵，医务人员道德素质受到质疑等问题突出，这些都折射出中国医疗保障存在的缺陷。中国需要从本国的实际出发，借鉴国外的成熟做法，不断完善医疗保险制度。加拿大作为西方发达国家，在医疗保险方面积累了丰富经验。借鉴加拿大的一些做法，有利于我国社会医疗保险制度的发展和完善。

一、加拿大医疗保险制度的发展

（一）加拿大医疗保险制度的发展历程

加拿大的医疗保险制度源远流长，早在20世纪初期就出现了现代医疗保险的雏型。1914年，加拿大的萨斯喀彻温省实施了一项市政医生计划 （Municipal Doctor Plan），专门为投保人提供疾病保险服务。1947年萨斯喀彻温省又组织了省卫生服务计划 （SHSP），该计划明确规定医疗保险的范围主要是住院医疗服务的费用，凡该省居民都可以享受几乎是免费的住院医疗服务。1949年，不列颠哥伦比亚省也在全省范围实施了类似于SHSP的住院服务保险。1957年，加拿大国会通过和颁布了《医院保险和诊断服务法案》 （Hospital Insurance and Diagnostic Services Act），开始在全国范围内实施住院服务保险制度，明确提出由省政府和联邦政府各分担一半的病情诊断费用和住院治疗费用。1966年 《全国医疗服务法》 （National Medicare）出台，进一步规范了联邦政府和省政府在医疗服务中的费用分担，规定联邦政府与省政府也以1∶1的比例共同承担院外医疗服务费用。1972年加拿大各省和地区均已实现将私人医生门诊费用纳入公费医疗计划，至此加拿大初步实现了全国范围内实行全面公费医疗保险的目标。1984年，加拿大政府在合并1957年和1966年两个联邦医疗保险立法的基础上，颁布了 《加拿大卫生法》 （Canada Health Act），从指导思想到运行原则得以全面规范和完善，形成了今天的加拿大全民医疗保障体系。①路爱国：加拿大全民医疗体系的建立、运作和调整，《经济研究参考》，2007年第45期；加拿大医疗保险制度，中国劳动咨询网，www．51Labour．com

（二）加拿大医疗保险制度模式

加拿大的医疗保险制度属于国家 （政府）保险型，指由政府直接出资兴办医疗保险事业，个人纳税，政府通过税收筹措医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费或低收费的医疗服务。1984年加拿大联邦政府颁布的 《加拿大卫生法》明确规定，加拿大医疗保障采取的是全民公共医疗保险制度，加拿大居民全部可享有公费医疗保险计划。

《加拿大卫生法案》提出了国家医疗保障系统的五项基本原则：一是公共性原则（Public Administration）。要求对公共医疗服务必须实行公共管理，每个省区医疗服务计划必须由一个公共权威机构在非盈利基础上进行管理，这个管理机构对省区政府的财政转移资金负责。二是全面性原则 （Comprehensiveness）。要求各省医疗保险计划应提供广泛的医疗服务，保障项目涵盖住院服务、家庭医生保健服务及相应的诊断检查等。三是普遍性原则 （universality）。即全体加拿大居民都有享受医疗保险的权利。四是通用性原则 （Portability）。各省区的受保人口在全国各地都能享有医疗服务。对国外医疗服务的付费，至少应该相当于该省区为本地居民类似服务所支付的费用标准。五是可及性原则 （accessibility）。居民应该合理地获得医疗保险所覆盖的卫生服务，不允许以收入、年龄、种族和健康状况等为由使公民在接受医疗保险服务时受到影响。

（三）加拿大医疗保险管理体系

在长期实践中，加拿大政府已经形成包括联邦政府、省级政府、区域性卫生理事会、第三方力量等在内的多层级医疗保险管理体系。

联邦政府的职能主要是负责医疗保障的立法、政策制订、监督以及提供宏观性指导。同时联邦政府也要决定对各省医疗保险承担的经济责任，还要为一些特殊人群提供医疗保健服务，比如在居留地生活的加拿大原住民和因纽特人、现役军人、联邦监狱的在押人员以及加拿大皇家骑警等。另外还要制定对医生的培养计划、进行卫生改革，推广医疗卫生研究及相应的信息工作。加拿大联邦卫生福利部是主管卫生工作的国家机构。②马登科：加拿大：全民平等的医疗保障制度，法制日报，2011-02-22。

省级政府是宪法规定的负责卫生保健的主要责任部门，在很大程度上控制着医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量。具体执行部门是省卫生部，负责贯彻国家的卫生法令和政策、管辖本省或地区的医疗服务、卫生保健及实施医疗保险方案等工作。①

区域性卫生理事会是在省以下以自然区域为基础建立的，不和行政区相对应，主要职能是进行执法管理和部门协调，提供卫生资金分配的政策建议，制定和实施区域性基层卫生发展计划和规划，反映基层医疗卫生服务诉求，指导和监督基层医疗卫生工作。

第三方力量包括行业协会和评估机构，在加拿大医疗保险管理体系中也发挥着重要监管作用。

（四）加拿大医疗保险的主要特点

加拿大的医疗保险体系由公共医疗保险制度、医疗救助制度和私人商业医疗保险组成，其中，公共医疗保险制度占主导地位。加拿大公共医疗保险的主要特色有如下方面。

（一）全民平等，照顾弱者

所有加拿大居民在国内任何地方看病，都同样被接纳。凡属保险计划规定的公费医疗项目，均不得额外收费。在国家公共医疗保险制度模式下，加入医疗保险后的公民和永久居民都会持有一张附有照片的医疗磁卡，即健康卡 （Health Card）。持此卡在加拿大看病、诊疗、化验、透视、手术、住院等都可享受免费服务。至于药品供应则需要自费或由雇主购买。在公费医疗保险制度的基础上， 加拿大政府还建立了对社会弱势群体的救助制度。对65岁以上的老人和贫困人群建立了医疗救助性质的免费药品供应、家庭护理和长期护理制度等。②

（二）政府主导，两级筹资

加拿大公共医疗保险体系中的医疗支出，加拿大政府占主导地位，属于 “单一支付人”控制体系。加拿大公共医疗保险所需的资金主要由联邦政府和省级政府共同承担。联邦政府拨款金额由全国人均医疗费用决定，与各省区的实际开支无关。全国人均医疗费用每年按照国民生产总值适当调整。同时省级政府做好本省的预算安排。联邦政府与各地方政府有着明确的权责分工，联邦政府监督各省政府严格按照 《加拿大卫生法》的要求提供医疗服务。如地方政府违反相关规定，联邦政府有权对所资助的经费予以适当罚没。

在加拿大，省级政府承担了医疗卫生服务的主体责任，省级政府卫生部门一般采取年度预算拨款的方式直接支付给医院，一部分按项目付费的方式支付给医生。医院主要对所服务的社区的医疗需要负责，而不是对省政府部门负责。医疗费用被限定在与地方政府谈判所得的预算金额内，超支时视情况向上追加，但政府难以保证，这使得医院有很强的控制总体费用的责任心。

（三）分级诊疗，由简到繁

加拿大的医疗保险服务实行严格的分级诊疗。加拿大医生分家庭医生和专科医生两类。患者病情不同，所接受的服务内容也不同。如果不是急症，患者一般应首先看家庭医生。没有家庭医生的推荐，患者无法直接获得专科医生的服务。家庭医生大多数是独立行医、具有全科医学知识的专业医务人员，一般在社区的医疗中心、个体诊所、医院、社区卫生中心等不同地点分时间工作，他们构成了加拿大的初级医疗保险体系的基础。在加拿大，家庭医生具有十分重要的地位，被誉为医疗卫生服务体系的 “守门人”，通常情况下，每个人都有自己固定的家庭医生。家庭医生起到了分流病人的作用，缓解了高等级医院的压力，是节约医疗资源的有效模式。③中国财政部国际司，加拿大医疗卫生体制情况介绍，gjs．mof．gov．cn。

加拿大的医院包括公立医院、联邦医院和私立医院，主要根据服务对象和资金来源划分。在公立医院无论患者是否有支付能力都要提供服务的医院，公立医院既包括各级政府举办并管理的医院，也包括志愿组织和宗教性组织举办并管理的医院。目前，加拿大共有1232所不同形式的医院，其中公立医院占87．58%，联邦医院占7．87%， 私立医院占 4．55%。④加拿大的医疗保险制度，中国劳动咨询网www．51Labour．com。

（四）医药分开，灵活高效

加拿大实行严格的医药分开制度。加拿大医生不管在何种性质的医疗机构工作，都是身份独立的 “社会人”，可以多点行医。专科医生不能直接接收普通病人，只有通过家庭医生的推荐才能接收病人。在医院工作的医生都和医院签订合同，和医院是伙伴关系，不是上下级的管理关系。大多数医生的收入来自省政府按医生提供的服务项目所支付的费用 （也有对医生所提供的服务按固定工资或人头支付费用）。

药品管理十分严格。当家庭医生认为患者不需住院治疗，就会开出用药处方，患者持处方到药店购药，费用自理。由于药品价格管理十分严格，药费一般都能承受。患者如果入院治疗，则包括住院药费在内的一切费用均由政府医疗保险计划负担。

（五）公开透明，社会监督

联邦政府每年向民众报告居民健康状况和卫生投入绩效，并通过加拿大卫生信息研究机构开展数据系统采集与综合分析，及时公开医疗卫生信息。另外加拿大建立了一整套完备的考评和监测体系。比如省政府定期检查医生帐目，并与同类医生的收费情况进行比较，如果费用过高，则要求医生向省政府说明原因。除了政府对医疗机构的监督监管之外，医疗卫生领域的行业协会比如医师协会、护士协会、第三方机构等对提高医疗和护理的质量都起到社会监督管理作用。④

加拿大的全民医疗保险制度深为加拿大政府和公民所自豪。但在实践中也存在一些问题。首先是全民医疗保险制度本身容易带来医疗服务过度利用并造成医疗资源浪费。其次是候诊时间过长。第三是医生地区分布不均，医疗设备落后。第四是医疗开支增长迅速，政府面临较大压力。这些情况已引起社会各界的广泛关注。④

二、中国医疗保险制度的现状特征

中国的医疗保险制度始建于新中国成立，从建立之初就形成了城乡有别的制度安排。从中国医疗保险制度几十年的发展变化看，基本上可以分为改革开放前后两个历史发展时期。从新中国成立到改革开放前，是以城镇职工公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主体的医疗保险制度时期。改革开放以来是逐步推行社会医疗保险制度的时期。

20世纪50年代初建立起来的中国医疗保险制度，适应了当时中国经济社会发展阶段的特征，曾对保护职工和农民的健康起了重要作用。但自中国实行改革开放政策以后，随着改革的不断深化，过去建立的医疗保险制度的弊端逐步暴露，难以适应社会主义市场经济发展的要求，医疗保险制度改革成为必然。改革开放后中国的医疗保险制度改革经过了一个逐步发展的过程。

经过多年的改革和探索，中国的医疗保障体系框架已基本形成，中国的社会医疗保险制度已经初步建成。⑤中国医疗保险制度改革30年，中国改革论坛，2010年5月24日www．chin are form．org．cn。

2009年4月发布的 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。这一保障体系的主要内容构成了我国医疗保险制度的基本内容。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

1998年，国务院发布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实行城镇职工基本医疗保险制度，该制度设计的基本内容包括：基本医疗保险范围覆盖城镇全体从业人员，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。医疗保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。保险费统筹层次原则上以地级以上行政区为单位，也可以县 （市）为统筹单位。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用。⑥我国医保制度简介，向日葵保险网，2012-03-05。另外，作为补充医疗政策，公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助，补助经费由各级财政拨付。国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，费用列入企业成本。⑦唐志强：我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题，中国人大网www．npc．gov．cn。

（二）城镇居民基本医疗保险制度

2007年7月，国务院印发 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明晰了相关制度安排，基本内容包括：覆盖范围包括城镇中的学生 （包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。筹资标准由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。同时政府给予一定补助，引导和帮助广大城镇居民缴费参保。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。⑥

（三）新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。从2003年开始，国务院按照 “财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前全国大多数县已经实施，覆盖了7亿多农民。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以按照家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。新农合一般采取以县 （市）为单位进行资金统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。统筹单位确定支付范围、支付标准和额度。

（四）城乡医疗救助制度

城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。

中国的社会医疗保险制度是在改革开放的推动下，采取渐进方式逐步推动的，因此本身带有很强的阶段性和试验性，总体上体现了广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。但由于中国是发展中国家，人口基数比较大，真正实现全民公平的医疗保险仍然面临许多挑战。目前，中国基本医疗保险制度的主要问题是：1．我国基本医疗保险制度以人群为管理目标，相互之间实行差别待遇，公平性明显欠缺。2．政府投入小，个人负担重，保障水平总体较低。3．社会医疗保险一体化程度不高，异地转移接续医保关系困难。4．医疗保险资金统筹层次较低。目前我国医疗保险资金统筹层次除了京津沪外，大多数地方以县级统筹为主，统筹层次较低。5．医疗保险服务管理滞后。

三、加拿大医疗保险制度对中国的启示

加拿大是一个核心医疗系统完全依靠政府拨款的工业化国家，从国家医疗保险管理体系来看，加拿大与中国的管理模式有许多相似之处，加拿大的许多做法对我国的医疗保险制度改革有一定的启示和借鉴意义。

（一）社会医疗保险制度应该具有明确的价值理念

加拿大逐步建立起的社会医疗保险体系，始终坚持公民有权平等地分享社会资源，有权在需要的时候获得社会帮助的价值理念，虽然在技术上经常会有些调整，但总体价值取向没有发生变化。中国进行社会保险制度改革的初衷是为了与国有企业改革配套，然后是为市场经济改革配套，制度的建制理念长期缺乏明确和独立的定位，虽然从2009年开始国家提出全民医保的理念，但真正实现全民公平的医疗保险制度还面临许多挑战。事实上，我国目前提出的全民医保理念更多的含义体现在医疗保险的广覆盖方面，还没有真正提升到保证人们能够从制度中享有平等受益这一更高层次的理念内涵。因此，应借鉴加拿大的基本做法，认真审视和完善我国医疗保险制度的建制理念，真正使我国的医疗保险制度体现全民性、公平性、通用性以及关爱弱者的特性。应按照社会主义医疗保险的完整价值理念，不断完善制度，努力实现更高价值目标。

（二）明确政府责任，协调各级政府职责

加拿大拥有世界第二大国土面积，但只有3千多万的人口，而且是西方发达国家，这些基本条件使得加拿大的公费医疗有了坚实的基础。我国人口众多，经济发展还比较落后，目前实行全民公费医疗还有一定困难。但我们可以从加拿大的做法得到启示，即应加强政府在社会医疗保险体系中的责任和作用。加拿大联邦政府与省政府的责任关系始终是加拿大社会保险制度发展的主题。加拿大联邦政府和省级政府都承担出资的责任，两级出资，省级政府管理，这一经验对我们有很好的借鉴意义。在中国现有社会保障制度中，政府责任的认定比较模糊，尽管政府早已提出社会保障制度实行责任分担，但在实践中政府的责任并没有明确的界定。在政府内部，中央政府与地方政府的社会保障责任关系也不清晰，特别是社会保障资金各自承担的责任还没有制度性规定。⑧仇雨临：加拿大社会保障制度对中国的启示［J］．中国人民大学学报，2004年第1期。中国已经实行中央与地方分税体制，各自承担社会保障资金的责任有一定基础和条件，应建立各级政府的社会保障财政分担机制，准确定位各级政府的资金责任，并提升省级政府在社会医疗保险管理中的地位和作用。政府作为公共物品和公共服务的提供者，理应为公共卫生、预防服务、卫生基建发展等方面提供更多资金支持，为弱势群体和特殊群体的医疗服务提供更多帮助。我国GDP已跃居世界第二，国力不断增强，政府应大幅度增加对医疗保障资金的投入，为全民提供所必需的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。⑨谢世清：欧阳锦：加拿大医疗保险中的混合供给制度及其启示［J］．改革与战略，2009年第 10期。

（三）建立城乡居民统一的医疗保险模式，为每个公民提供平等的医疗服务

加拿大医疗保险服务是以全体国民能够得到必需的医疗卫生保健为基础的，凡该国居民，不论其政治信仰及经济状况，不管是农村居民还是城市居民，其享有医疗保健服务的权利都是同等的。我国自实行社会医疗保险制度后，医疗保险覆盖率一直比较低。经过多年的努力，中国居民医疗参保率已经从2000年的15%左右提高到2010年底的近95%，共覆盖了12．7亿人口，基本医疗保障制度基本实现了全覆盖。⑩卫生部部长陈竺2011年8月18日在“第二届中国卫生论坛”上的讲话。但这种全覆盖特征，同时也伴随着居民医疗保障的低水平和不公平性。我国现行医保制度存在三种基本制度模式，三者制度筹资渠道不同，每种模式下的参保者的待遇也存在差异。基于我国医保制度的现状，虽然提出全民医保的理念，但实际上不同的人群所享有的医疗服务是不平等的。因此我们应该借鉴加拿大的成熟做法，建立全国统一的社会医疗保险制度模式，取消按不同人群设置医疗保险基金的做法，提高统筹层次，实行以省级行政区域为单位统筹医疗保险基金，取消各种不公平的社会医疗保险制度安排，处理好跨地区流动就业人员基本医疗保险关系的衔接，使城乡居民能够得到平等的医疗服务。龚舒伟：加拿大牵手医保［J］．中国医院院长，2008年第14期。

（四）加强药品价格管理，实行医药分离

加拿大医疗保险体系中，对药品价格实行严格管理，药品价格的确定有着固定的制度和程序。专利药的价格按照 《专利法》严格审定。监管部门定期检查药品价格和成分，实行现场监管。同时医药分离也发挥了很好的效应。因此在加拿大很少出现 “以药养医”的现象。而在我国的医疗体系中，由于绝大部分医疗机构目前仍属于事业单位，其日常开支和持续发展的资金理应由财政负担，但实际上国家对公立医疗机构的补贴不能满足医院不断发展的资金需求，药品收入成为医院的主要经济来源，由此形成了严重的以药养医的局面。据中国卫生部门提供的数据，2005年中国居民平均每人看一次病要花79元，住院要花2891元，其中药费分别占60%和47%。2005年中国卫生部门药费调查。这说明，药费是医疗费用的最主要构成。因此，药费成了医院从患者身上获取资金的主要手段之一，称之为 “以药养医”。因此应借鉴加拿大的成熟做法，遵循一定的制度规则，强化对药品价格管理，实行医药分离制度，科学合理解决医院发展资金需求，进一步完善我国的医疗保险制度。

（五）加强社区医院建设，规范转诊制度

加拿大医疗保险制度的一个重要和明显的特征是家庭医生的基础性作用。加拿大存在各种类型的医院，但公立医院占据主导地位。联邦医院实际上是以联邦政府职能部门的名义开设的医院。没有家庭医生的认可，患者很难到这些医院就诊。家庭医生有效分流了不同类型的患者，节约了大量医疗资源。加拿大的这一做法为世界各国所认可。我国的医院布局与加拿大医院布局有共同之处，许多社区和企业事业单位都设有小型医院、卫生所和诊疗室等医疗机构，在一定程度上也起到了分流患者的作用。但我国社区医疗服务体系极不完善，缺乏有效的转诊制度，造成资源大量闲置，未能充分发挥 “大病进医院，小病在社区”的作用，导致大中型综合医院和专科医院人满为患，从而造成医疗资源特别是医疗费用的大量浪费现象。借鉴加拿大家庭医生制度的有效经验，虽然我国目前很难做到每个人都拥有自己的家庭医生，但通过加强社区医院的建设，规范和完善转诊制度，对缓解目前全民看病难的现象有重要意义。

（六）规范和推动商业医疗保险

在加拿大医疗保险体系中，商业医疗保险对国家基本医疗保险制度发挥着积极补充作用，对此，加拿大政府给予了积极扶持。加拿大人对于支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用，一般都是由雇主购买商业医疗保险来解决，这是雇主赞助雇员的补充性医疗福利。我国目前还未能很好发挥商业医疗保险的补充作用。居民健康保险意识薄弱，商业医疗保险险种雷同，保费较高，理赔难，制约了消费者的选择，影响了商业医疗保险市场的发展。因此，可以借鉴加拿大商业医疗保险的做法，改革我国现有的单一社会医疗保险体系，大力支持和促进我国商业医疗保险市场的发展。在政策设计上，可考虑限定政府基本医疗保险的支付范围和服务项目，为商业医疗保险参与基本医疗保障系统留出空间。另外，还应通过各种宣传活动，普及健康保险知识，提高健康防范意识，并通过各种政策鼓励和引导企业为员工购买商业医疗保险。发展补充性医疗保险是我国满足不同群体医疗保险需要的必要选择。

（七）加强医疗保险立法，完善社会医疗保险法律体系

加拿大社会保险制度正常运行的原因之一，在于具有健全的社会保障法律体系，每一项社会保障计划都有相应的法律支持，包括宪法和各种具体立法。除了国家对社会保障立法之外，各省还制定具体法律，用以维护医疗消费者的权益。我国的社会保障立法整体上还比较滞后，虽然国家已经颁布一些社会保障法规和条例，但专门的社会保险立法 （比如社会保险法）仍然缺失，这使得我国社会保险制度缺乏法律的依据和基础，进而难以确认各行为主体在社会保险制度中的责任和义务，从而导致行为主体在很多方面的不规范，使社会医疗保险消费者的合法权益得不到保护。因此，应借鉴加拿大的经验，加强我国社会医疗保险立法，完善社会医疗保险法律体系，调整规范医疗保险制度中各主体的行为，确保我国社会医疗保险制度的健康发展。