一期前后路联合手术治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎

张国军， 颜国飞， 劳阿力， 石 蛟， 王树海， 吕雪松

(河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450)

布氏杆菌病是由于布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病;此类病常侵袭脊柱引起脊柱炎。在临床和常规X线检查方面与脊柱结核有许多相似表现，极易引起误诊。由于近些年人们生活水平的提高、交通的高度发达和人们饮食习惯等使布氏杆菌性脊柱炎的发病率增高。布氏杆菌性脊柱炎常侵犯单个椎体、椎间盘及相邻椎体，骨质破坏主要位于椎体前中部而椎弓根、椎板及棘突等后结构常不受累;且病灶分布腰椎多于胸椎，其中以腰4椎体发病最高81.25%[2]。腰椎管容积较大，马尾神经对压迫的耐受性相对较强，神经功能受损者相对少见。但腰椎不稳仍是影响布氏杆菌性脊柱炎预后的重要因素。目前布氏杆菌性脊柱炎手术治疗方法多种多样。2006年1月至2010年12月我院采用一期前后路经下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除自体髂骨植骨融合、后路椎弓根螺钉长节段固定融合治疗15例腰椎布氏杆菌性脊柱炎，对其影像学和临床结果进行观察和分析。报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料:本组15例，男性9例、女性6例，年龄25-68岁，平均39岁，有部分患者居住在疫区，所有患者都有程度不等的牛、羊接触史或饮用未经灭菌的乳制品和涮牛、羊肉史。发病部位2个椎体13例，3个椎体2例，病灶分布下腰椎多于上腰椎，其中腰4发病率最高。本组15例均伴有低热、乏力、盗汗、肌肉痉挛等，腰部活动受限及四肢关节疼痛等症状，患者均有不同程度的腰痛症状，无神经系统症状。

1.1.2 影像学检查:本组15例均行X线检查并CT、MRI检查，其中12例X线片示椎间隙狭窄，椎体边缘骨质破坏呈虫蚀状，CT示椎体骨破坏灶多但直径不超过5mm，类圆形低密度影，破坏灶边缘有明显增生硬化[1]。MRI示腰大肌脓肿形成并骨髓水肿，椎管未见明显受压征象。

1.1.3 化验室资料:15例患者入院后影像学检查完毕后，均由疾病预防控制中心采用标准血清试管凝集法滴度均大于1:160、虎红平板凝集实验、酶联免疫吸附实验、特异性抗体IgM均为阳性。15例患者术后均行脓液细菌培养及药敏实验检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:术前链霉素肌注2周(如过敏应用庆大霉素取代肌注)、多西环素、利福平等药物治疗2周以上，同时给予支持治疗，卧床休息。血沉尽可能降到＜40mm每小时。2例经观察各项生化指标无上升趋势且存在较大椎旁脓肿，不等血沉下降，给予及时手术治疗。

1.2.2 手术方式:采用气管插管全麻，俯卧位于体位架上，C-臂透视定位后，取脊柱后正中切口，病变相邻椎体上下各2对椎弓根螺钉固定，矫正后凸畸形，不行椎管减压，椎板及小关节去皮质后取自体髂骨植骨，不放置引流，逐层关闭切口。翻身取仰卧位，于手术侧腰背部下垫软枕抬高腰部，选择腰大肌脓肿较大侧的下腹部斜切口，切口长8-10cm，切开皮肤、皮下组织、腹外、内斜肌及腹横肌后，从腹膜后分离至病变椎体前或锥旁，彻底清除炎性肉芽组织、脓肿、坏死间盘及破坏的软骨面。所有病例术中取脓液行细菌培养检查及药敏试验。彻底清除病灶后反复冲洗干净，病灶内植入链霉素2-3g，测量骨质缺损的高度，取自体髂骨块修整后植入，髂骨块要比缺损略长，以利于植骨块与相邻骨面嵌插紧密，防止植骨块移位、脱落。逐层关闭腹部手术切口。放置引流管。

1.2.3 术后处理:术后常规应用广谱抗生素1周预防感染，同时加强营养支持治疗，监测肝肾功能，每2月复查腰椎正侧位X线片，术后卧床2周，2周后腰围保护下站立训练及腰背肌功能练习，早期功能练习和康复时用腰围保护3月，术后抗布氏杆菌药物治疗3月，直到布氏杆菌凝集实验阴性后再继续应用2周。

图1 男性，33岁，腰2-3椎体布氏杆菌性脊柱炎。

2 结果

本组病例有2例行前路显露时腹膜破裂行修补术，术后随访无任何症状及不适，余患者手术顺利，手术时间3.5-5h平均4.1h，手术出血300-800mL，平均390mL，前路切口8-10cm，显露时间 30min，显露过程平均出血量50mL，达到显露清晰，病灶清除彻底的要求。后路病变节段椎体上下各2对椎弓根螺钉固定，病变节段椎板及关节突自体髂骨植骨融合，术后随访12-30个月，平均15.8个月，所有患者全部治愈，未发现布氏杆菌性脊柱炎复发，术后腰痛等症状明显缓解。随访期间未发现内植物松动、断裂等并发症。

3 讨论

3.1 腰椎布氏杆菌性脊柱炎的特点及治疗策略:腰椎布氏杆菌性脊柱炎通常表现为腰痛，肌肉痉挛及全身中毒症状，少伴有下肢根性疼痛和神经功能受损，布氏杆菌性脊柱炎常侵犯单个椎体，间盘及相邻椎体[1]，骨质破坏主要位于椎体前部而后柱结构常不受累，随着人们对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性认识的加深，布氏杆菌性脊柱炎应在药物治疗基础上联合手术治疗，就布氏杆菌性脊柱炎而言，在积极药物治疗如出现脓肿(腰大肌、椎旁)、椎间盘破坏、脊柱后凸畸形、脊柱不稳、神经症状、合并其他菌感染时应积极采取手术治疗[2]。手术可有效的缩短治疗周期，减少患者卧床时间，促进布氏杆菌性脊柱炎治愈。附加内固定的患者可以允许早期功能锻炼和康复训练，避免长期卧床制动相关并发症的发生，这一点对于老年人尤为重要。

3.2 前后路联合手术的优势:手术入路可分前方入路、后方入路及前后联合入路。后路手术清除前方脓肿困难，病灶清除不彻底，难以进行前方植骨或支撑植骨，又因造成后部结构的破坏而导致或加重脊柱不稳。前路手术可在直视下彻底的清除脓肿、坏死间盘等，骨质缺损区可植骨形成支撑，符合生物力学等要求。单纯前路病灶清除植骨融合内固定术因在病灶区直接植入内植物会增加术后感染及复发风险，而且需要处理阶段血管，并发症相应增加[3]。而单纯植骨因缺乏有效固定会导致植骨块移位、吸收等。前后路联合手术即前路病灶清除、植骨，后路长节段固定融合术的优势在于:①椎弓根固定使得融合节段能够得到坚强可靠的固定，利于植骨融合[4]。②后凸畸形矫正后能有效维持。③避免内植物和病灶直接接触减少术后感染、布氏杆菌性脊柱炎复发和植骨融合的可能。

3.3 前路经下腹部斜切口腹膜后入路的优缺点:腰椎前路手术取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，该处位置显露位置较浅，显露广泛，手术视野开阔，无重要解剖结构，手术副损伤少见。缺点需切开腹内、外斜肌、腹横肌后分离腹膜显露腰大肌和椎体前方，出血较多且切口较长，对腹壁肌肉损伤大，为减少术中出血，操作要轻柔、仔细，应用电刀并彻底止血。本组患者前路显露时间平均30min，显露过程平均出血量为50mL。前路手术并发症较多，最严重的是血管损伤，其中以右侧入路损伤髂静脉最为常见。腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者因长期局部炎症反应，病椎周围软组织粘连严重，同时因水肿致脆性增加，术中分离至椎前时较易形成损伤。术中使用纱布球进行钝性分离显露椎体时，若存在困难，不可使用暴力，可经侧方分离至椎旁行病灶清除、植骨，以减少对椎前软组织的损伤。

3.4 后路椎弓根钉长节段固定融合的可行性:后路椎弓根钉棒系统具有三柱固定，强度大且复位矫形效果好的优点，临床在脊柱外科的治疗中应用比较广泛。就本组腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者，根据术前病变节段CT密扫，观察椎体病灶分布呈散在、多发、大小不等、布满整个椎体，应用短节段椎弓根螺钉固定病变椎体或相邻椎体无疑会使椎弓根螺钉与病灶直接接触，从而导致感染不能控制、甚至出现感染沿内植物扩散至椎体后部结构，导致内固定强度不够或不得不取出内固定物控制感染的灾难性后果。后路椎弓根螺钉长节段固定，病变椎体不应用椎弓根螺钉，避免内植物与病灶直接接触增加布氏杆菌性脊柱炎感染扩散和复发的风险。而行病变椎体上下各2对椎弓根螺钉固定病变节段上下相邻2个椎体，并采用后路病变阶段椎板及小关节突自体骨植骨融合，使固定范围加大，有效增强脊柱稳定性，有利于疾病的恢复。虽然固定范围过大会导致术后腰部活动范围受限，增加相邻节段病变的发病率，但能有效预防感染扩散和复发。最后随访均治愈。

综上所述，在药物治疗布氏杆菌性脊柱炎的基础上采用前路经下腹部斜切口腹膜后入路能充分显露并彻底清除病灶，副损伤小;后路椎弓根螺钉长节段固定融合，使脊柱达到即时稳定;该前后联合入路可取得较高的植骨融合率和临床满意度，是治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎安全、有效的方法。但是本方法固定节段长，术后腰部活动范围受限，增加相邻节段病变的发病率，病例未并发腰大肌及椎旁脓肿及腰椎后凸畸形禁忌应用本方法。严格掌握手术适应症。

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[5]杨新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏杆菌性脊柱炎流行病学调查和临床药物治疗的相关研究[J].实用医学杂志，2008，(9):305-308.

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