经阴道彩超在诊断瘢痕子宫妊娠中的价值

王立平， 王立英， 宋学平

(河北省涉县医院， 河北 涉县 056400)

异位妊娠，又称宫外孕，是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，也是当今妊娠前3个月孕妇死亡的重要原因[1]。瘢痕子宫妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)一般是指妊娠物种植于子宫切口的瘢痕处，是一种发生在子宫内特殊的异位妊娠，多数患者有剖宫产史。瘢痕妊娠的妊娠物部分或全部位于子宫腔外，周围经常被子宫肌层和纤维瘢痕组织所包绕，其可导致患者胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。据统计，瘢痕妊娠的发生率约占异位妊娠的1%-6%，患者剖宫产后出现瘢痕妊娠的几率为0.15%[2]。近年来，CSP的发生率明显上升，但是对于CSP的治疗尚缺乏规范。临床上采用药物治疗、子宫动脉栓塞、刮宫术、宫腹腔镜手术、病灶切除术和子宫切除术治疗CSP，但是缺乏简易、灵敏的诊断方法。近年来发现，经阴道多普勒超声的应用使早期瘢痕子宫妊娠的诊断率明显提高，部分患者可经保守治疗治愈，在保证育龄妇女生命安全方面有重要意义。本研究分析我院经阴道多普勒超声诊断瘢痕子宫妊娠的声像图表现，为瘢痕子宫妊娠诊断提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:分析我院2010年6月至2012年6月收治的早中晚期瘢痕妊娠患者73例，年龄22-45岁，平均年龄(36.2±2.4)岁;孕周8-24周，平均16.5周。根据妊娠周数将患者分为早中晚期，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例。所有入选患者均有剖宫产史，其中5例患者有过3次剖宫产，19例患者有过2次剖宫产，剩余患者均有过1次剖宫产，剖宫产切口均位于子宫下段横切口。入选的所有患者经检查均无其他系统疾病。

1.2 仪器与设备:采用美国GEE8型超声诊断仪，配置腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为5-7.5MHz。

1.3 检查方法:所有患者均先经过腹部彩超诊断，再经阴道多普勒超声诊断。经腹部探头频率3.5MHz，在检测前患者应多饮水，使膀胱充盈。首先，患者平躺于床上，医生使用腹部探头检查子宫、双附件、盆腔以及子宫峡部切口部位。主要观察患者的切口处有无包块或妊娠囊。之后进行阴道多普勒超声检查，在检测前患者需排空膀胱，医生将套入无菌避孕套的探头置入阴道侧壁或后穹窿处，通过影像仔细观察子宫瘢痕处是否存在包块和妊娠囊;观察妊娠囊内有无卵黄囊或胎心搏动的现象;观察周边的血流情况;观察妊娠囊的着床位置、大小和形态;测量妊娠囊的大小与膀胱间的厚度、宫腔、宫颈管的关系;重点观察子宫峡部的异常回声[3]。医生可根据腹部及阴道超声影像的结果进行病理分析。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种诊断结果比较:所有患者均先经过腹部彩超检查，再经阴道多普勒超声检查。如表1所示，经腹部彩超检查，49例明确诊断，诊断符合率为67.12%，漏诊率为12.33%;经阴道多普勒彩超检查，69例明确诊断，诊断符合率为94.52%，漏诊率为1.37%。经阴道多普勒彩超的诊断符合率显著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏诊率显著低于经腹部彩超(P＜0.05)。

表1 两种诊断结果比较 (n)

2.2 两种诊断方法漏诊比较:如表2所示，采用腹部彩超，出现9例漏诊，有2例是孕囊型，4例为混合包块型，3例为蜂窝型。而在经阴道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宫相应位置上发现瘢痕。

表2 两种诊断方法漏诊比较

2.3 声像图特征:经阴道多普勒超声诊断结果如下，混合包块型共有32例，主要特征是在子宫峡部出现大小不一的包块，且其周围血流丰富，并出现强弱不同的包块回声——外周呈高回声团，中央呈低回声或无回声团;孕囊型共有23例，主要特征是在子宫峡部前壁内出现明显血管搏动或明显的血流迹象。同时可探查到妊娠囊回声，通常是外周回声高，中央无回声。部分患者的胎囊较大，其宫颈形态正常，并且未发现妊娠物;蜂窝型共有14例，主要特征为在子宫下段、子宫前壁下段肌层内出现蜂窝状暗区。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠类型中较少见的一种[4]，通常其并发症发生之前，不会出现明显的临床症状，使其不能引起患者及医生的重视，常常耽误病情。根据现有国内外文献报道，约32%的患者没有出现任何不适症状，仅于常规早孕检查或产后复查时发现;约12%患者伴有轻微下腹痛或坠胀感;约68%患者出现停经后不规则性阴道出血;较少数患者出血量较大[5]。在有剖宫产病史的孕妇中，再次妊娠时发生早孕期子宫破裂者几乎都是由剖宫产瘢痕妊娠引起的，这也是导致早孕期孕母死亡的重要原因[6]。

因为CSP的主要发病机制还不清楚，故研究者们仅提出了几种可能的假说:剖宫产术损伤子宫肌壁层。剖宫术可破坏子宫平滑肌的连续性，出现裂隙，患者再次妊娠时孕卵易种植于此;剖宫产术易损伤子宫内膜。剖宫产术损伤子宫下段内膜基底层，因此术后无法有效修复内膜功能层。瘢痕妊娠时由于着床底蜕膜发育不良，绒毛会直接植入子宫肌层;剖宫产缝合技术。临床常规使用双层缝合切口，切口愈合效果良好，但近年来多采用单层无反转连续缝合技术，较容易导致切口愈合不良;剖宫产术后切口愈合不良。切口处血供较差，瘢痕修复不全，有宽大的裂隙[7]。笔者认为，瘢痕子宫妊娠可能是由于多种原因导致，而并非单一因素造成。因此，医生应从多方面对患者进行诊断与治疗。

CSP临床诊断标准主要有[8]:子宫下段剖宫产史;停经后有或无阴道不规则出血;妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大等。CSP临床诊断准确率较低，目前诊断主要是依靠腹部彩超诊断，但经常出现误诊和漏诊的情况。因此，寻找安全、有效、准确率高的诊断方法对于及时治疗瘢痕子宫妊娠具有重要意义。

随着多普勒超声技术的发展，特别是经阴道多普勒超声检查能够更加直观的对子宫瘢痕处显像，为临床医生对患者的诊断提供了有力证据，从而提高了瘢痕妊娠的诊断率。

笔者分析了我院在2010年6月至2012年6月期间收治的73例早中晚期瘢痕妊娠患者，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例，所有入选患者均有剖宫产史。入选的所有患者经检查均无其他系统疾病。所有患者均先经过腹部彩超诊断，再经阴道多普勒超声诊断。经腹部彩超检查后发现，49例患者被明确诊断出瘢痕子宫，诊断符合率为67.12%，漏诊率为12.33%。然而，经阴道多普勒彩超检查后发现69例患者被明确诊断，诊断符合率为94.52%，漏诊率为1.37%。由以上数据说明，经阴道多普勒彩超的诊断符合率显著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏诊率显著低于经腹部彩超(P＜0.05)。之后，我们对两种方法漏诊的患者进行分析，采用腹部彩超检测出现9例漏诊，有2例是孕囊型，4例为混合包块型，3例为蜂窝型。而在经阴道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宫相应位置上发现瘢痕。这些都提示我们经阴道多普勒超声检测更加准确、高效。声像图显示，在经阴道多普勒超声确诊的患者中，包括孕囊型23例，混合包块型32例，蜂窝型14例。

我院研究发现，经阴道多普勒超声可以准确检测瘢痕妊娠，观察妊娠囊位置、大小、形态及血流情况，并可明显观测到子宫及盆腔等部件的状况。临床上显示瘢痕妊娠具有与普通异位妊娠不同的声像，一般可检测到强弱不等的回声团、低速的血流信号，这些特征都为诊断瘢痕妊娠提供可靠的依据。

[1]Lozeau AM，Potter B.Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J].American Family Physician，2005，1(72):1007-1014.

[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

[3]朱道荣，艾均.经阴道彩超在诊断瘢痕子宫妊娠中的价值分析[J].中外医疗，2010，10(04):172.

[4]廖凤花.经阴道超声对剖宫产后子宫疤痕部位妊娠早期诊断的价值和意义[J].河北医学，2012，18(9):1260-1262.

[5]袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，(4):1242-1244.

[6]刘艳荣.超声在子宫瘢痕妊娠中的应用价值[J].医学理论与实践，2012，25(9):1045-1048.

[7]蒋仕祥，杜小蓉.瘢痕子宫早中期瘢痕妊娠38例诊治分析[J].河北医学，2012，18(7):904-906.

[8]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45(9):664-668.