黄体酮胶囊联合中药治疗药流残留的疗效观察

戴春秀，谢泳泳，袁拯忠，曾林钗 （.温州医学院

附属第一医院中医科，浙江 温州325000；2.温州医学院附属第一医院人流室，浙江 温州325000）

药物流产和手术流产是终止早期妊娠的主要方式。一般药物流产不全患者可以选择清宫术作为进一步治疗的方式［1］。但清宫术痛苦大，失去采用药物流产的意义。而且手术后胎物残留、出血、感染、宫颈宫腔黏连所致的闭经、月经过少、慢性盆腔炎、继发不孕等并发症，增加了患者的心理及经济负担，影响妇女生殖健康及生活质量。但药物流产最常见的并发症是药流不全（孕囊蜕膜残留），且临床上常见完整孕囊已排出，仍有少量蜕膜残留而引起阴道流血不止。我院为促进蜕膜脱落，减少流血量和缩短流血时间，降低清宫率，采用黄体酮胶囊药物性刮宫配伍中药进行治疗，可修复子宫内膜、止血，促进宫颈黏液栓的形成，减少感染、宫颈－宫腔黏连、继发不孕等不良事件的发生。临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月－2012年6月，妊娠35～49 d来我院要求进行药物流产患者的资料（患者既往体健，否认药流史），经我院医院伦理委员会审批通过并经患者知情同意。患者年龄16～39岁，平均（26.2±4.5）岁，均经B超进一步证实为非带环妊娠，最近3个月否认流产史。流产时经留院观察，孕囊均已排出，孕囊排出后阴道出血时间为3～15 d。半个月复查B超，证实宫腔内有蜕膜残留，若残留物直径大于3 cm或阴道流血较多者，应立即行刮宫术治疗［2］。我们选择团块直径小于2 cm，复查尿hCG阴性，患者阴道出血量不多，无活动性出血，自愿要求药物治疗，无生殖道器质性病变及血液系统疾病，余无其他异常情况。根据宫腔内残留直径分2组，分别为试验组1∶＜1 cm，50例；试验组2∶1～2 cm，50例；另随机选择同期同等条件100例（B超显示宫腔内残留直径50例＜1 cm为对照组1及50例残留1～2 cm为对照组2）行清宫。2组患者孕周、孕产次、年龄、子宫位置、宫内手术史、阴道流血时间、宫内残留面积等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 试验组应用黄体酮胶囊（由浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20041902）100 mg，po，bid，连服5 d，同时服用中药（此自拟方为多年临床使用的经验方），药物组成：黄芪20 g、党参20 g、桃仁10 g、当归10 g、川芎6 g、炮姜6 g、三棱10 g、莪术10 g、益母草30 g、炙甘草6 g、水蛭6 g、天花粉12 g、蒲黄10 g，每日1剂，水煎2次，每次煎煮20～30 min，取汁200 mL，于早、晚温服各100 mL，连服7 d。患者于停药后2周之内出现撤退性阴道出血，如果出现以下情况即予以复查B超：（1）出血停止；（2）出血量＞月经量的2倍；（3）阴道出血超过7 d以上仍未干净。对照组当B超显示宫腔内残留直径＜1 cm的50例及1～2 cm的50例均予以立即清宫。

1.3 治疗效果判断 参照文献［3］相关标准制定：（1）撤退性阴道出血停止时间；（2）撤退性流血停止后复查B超官腔内异常回声是否消失。

1.4 统计学处理方法计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 药流后蜕膜残留保守治疗与手术清宫效果比较见表1。试验组1的撤退性出血时间、宫腔异常回声消失例数与对照组1比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组2用药后阴道流血时间均长于对照组（P＜0.05）。试验组2撤退性出血后复查B超宫腔异常回声消失例数明显少于对照组2（P＜0.05）。试验组1与试验组2治愈例数差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 试验组与对照组综合疗效比较Tab 1 Comparison of the effects between experimental groups and control groups

2.2 试验组经药物治疗效果 试验组95例停药3～7 d后出现撤退性阴道流血，5例停药后2周内出现撤退性阴道流血，其中l例试验组2患者阴道流血多于2倍月经量，65例流血量稍多于月经量，10例同月经量，19例流血较少。7例撤退性出血大于7 d，其中6例为试验组2，1例为试验组1，经B超检查证实仍有宫内残留，即行刮宫术，组织送病理，结果显示3例为坏死蜕膜组织，4例为血块机化组织。试验组1中2例，试验组2中2例阴道流血于7 d内止，但经B超复查宫腔内仍有残留，行清宫术，刮出组织送检均报告为坏死蜕膜组织。

试验组1，2均未见不良反应发生。

3 讨论

3.1 中药的作用机制 我们认为本病由于药物流产终止妊娠可致冲任失调、元气受损，气虚则子宫收缩无力不能排出滞留宫腔的蜕膜，自拟中药益气活血。药物流产后出血属中医妇科产后恶露不绝、坠胎下血范畴。中医认为药物流产与足月妊娠自然分娩大有不同，明代薛立斋指出：“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也”。正因为“破其皮壳，伤其根蒂”，故药物流产对冲仁胞宫、脏腑气血伤害更大。伤及根蒂，瘀血在络，破损皮壳，亟待复旧。故较之产后病机的多虚多瘀更甚，而且胞宫复旧所当兼顾气血［4］。自拟方中黄芪、党参、当归补气养血以增强子宫气血循环功能，使药物流产后的子宫尽快回复正常收缩功能，有利于排出残留于子宫腔的蜕膜，加速治疗恶露不尽和子宫内膜的快速修复，避免清宫术给患者带来的痛苦。川芎、三棱、莪术、桃仁、益母草活血祛淤，行气止痛，合用更增强其活血祛淤之力，促使官腔残留蜕膜的排出。用炮姜温暖药流后胞脉虚塞所致的子宫收缩不良，炮姜入血分，即能温利肺气而化淤，又能生血；炙甘草调和药性又能缓和子宫过度收缩所致的腹痛。益母草活血化淤，可加强子宫收缩；现代中药药理研究表明，益母草可使已孕或未孕子宫平滑肌收缩的强度、频率以及紧张度明显增加，松解蜕膜或残留组织与子宫壁的黏连［5］；蒲黄收涩止血，行血化淤；天花粉有杀胚之功效，可促进宫内残留物变性坏死。蒲黄有显著的致死胚胎和加强子宫节律收缩效果［6］，其作用强度呈明显的剂量依赖关系［7］，同时还有凝血作用；水蛭破血消癥，有抗孕激素、抗早孕、抗着床的作用，杀伤滋养细胞，使组织凋亡剥脱，绒毛膜促性腺激素下降，激发前列腺素合成而触发宫缩［8］；天花粉能使子宫自发收缩明显增加，导致胚胎和蜕膜的损伤以及继发的孕酮下降［9］。诸药合用，祛腐生新，杀胚止血，养血活血，通过促进药流后绒毛、蜕膜组织以及滋养细胞的排出来提高药流效果，加速患者康复。

3.2 黄体酮“药物性刮宫的作用机制” 黄体酮的使用可以人为地将子宫内膜转化为分泌期，突然撤退，子宫内膜缺乏外援性孕激素的支持，出现撤退性阴道出血，内膜脱落时可将宫腔内残留组织一并排出，起到“药物性刮宫”的作用［10］。我们利用黄体酮“药物性刮宫”的作用，使药物流产后蜕膜残留的子宫内膜转变为分泌相，同时也软化了机化的残留物，增加了子宫平滑肌的敏感性。停用黄体酮后，孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，残留蜕膜组织随之排出，随后阴道流血停止。且中药具有软益气活血、收缩子宫、松解蜕膜与子宫黏连、促进残留物迅速排出达到止血及促进产后子宫复旧的作用，两者共同作用与清宫术效果相当，从而避免手术操作，减少并发证的发生，且治愈率高，容易被患者接受。

3.3 中药配合黄体酮“药物性刮宫”的适应证 残留＞2 cm患者不适于药物治疗，应该首选清宫术。而对于药物流产后宫内残留＜2 cm患者，黄体酮胶囊配中药功率高达91%，特别是＜1 cm患者，建议可以使用药物治疗，尽量避免清宫术等侵入性操作。

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