教学药历书写常见问题解析

万波，柴东燕，劳海燕 （.广东省人民医院药学部，广东 广州50080；河南省人民医院药学部，河南 郑州45000）

药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中以合理用药为目的通过采集临床资料综合分析整理归纳而书写形成的完整技术档案资料［1］，是药师客观记录患者用药历史，为患者提供具体个体化服务的重要依据和必备资料［2］。药历分为教学药历和工作药历，教学药历顾名思义是以教和学为主要用途的特殊药历形式。教学药历除了具有工作药历的医疗记录的功能外，还能培养临床药师系统的临床思维，提高书面表达能力，督促学员理论学习和作为带教老师修改和指导的依据［3］，它是将书本知识与临床实践相结合的有效途径。笔者2007年参加卫生部临床药师培训，后参与本院临床药师培训基地带教工作，从书写教学药历到批改药历，对于教学药历的理解不断深入。下面结合具体的药历就教学药历书写中常见的问题以及如何写好、用好教学药历谈谈浅见，供学员和带教老师参考。

1 教学药历的意义与特点

写好教学药历首先要明确书写的目的及教学药历的特点。教学药历的作用与形式类似于培训医生的实习病历，要求培训药师全面系统的观察药物在临床上应用的全过程，评价药物与疾病、患者之间的相互作用，以协助其建立正确的临床治疗思维模式。教学药历的教学目的决定了其对象与内容。教学药历适用于培训药师，书写内容要求针对患者病情的变化进行全面、细致的药物治疗分析。在书写格式及要求上，中国医院协会药事管理专业委员会也作了明确规定。培训药师书写教学药历的过程中需要不断与患者、临床带教老师、药学带教老师沟通，学习如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确的评价处理药物不良反应，充分体现教与学的过程。

2 教学药历书写内容的常见问题

教学药历的主要内容包括患者基本情况、病史摘要、临床诊断、药物治疗方案与分析、药学监护计划、药物治疗日志、药物治疗总结、带教老师的评语等。针对各部分内容，常见以下问题：

2.1 病史摘要、临床诊断与诊断依据完全抄袭病历 教学药历第一部分包括患者基本情况、病史摘要、临床诊断等，格式与病历基本一致，但书写要求不同，部分培训药师没有仔细阅读就复制粘贴病历内容，如：

案例1.临床诊断：IgA肾病

诊断依据：根据患者既往病史、肾脏病理结果可确诊。

这反应学员不清楚书写的目的。病历中的临床诊断与依据可以帮助医生理清诊断思路、尽早明确诊断，而教学药历中的临床诊断与依据是为了帮助培训药师学习掌握疾病的特点与诊断原则，故对于诊断已明确的典型病例更应当仔细查阅病史并结合诊断要点列出该病例的诊断依据，以帮助学员快速掌握疾病的相关基础知识。

案例2.用药史：具体不详。

临床医生对于病史的询问更侧重于与诊断相关的内容，患者用药史自述不清或与诊断关系不密切时，医生往往忽略了该项内容，这正是药师应当发挥作用的地方。通过仔细询问患者的用药史可以了解患者用药的依从性情况；患者对疾病及药物使用的常识了解的程度；患者对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等，治疗方案中具体药物的选择及后期的用药指导均需要考虑这些因素。

2.2 药学监护计划围绕药物展开，缺乏个体化和可操作性

案例3.青年男性患者，肾病综合征入院，因胆固醇高（7.64 mmol·L－1）给予辛伐他汀降脂治疗。药学监护计划：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性，在临床实验中，有少数服用辛伐他汀的患者有显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）的现象。有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者应禁用辛伐他汀，大量饮酒和／或有肝病历史的患者慎用……

该监护计划粘贴了辛法他汀说明书中不良反应部分，没有结合患者、疾病的具体情况，适用于任何使用辛法他汀的患者，更没有解决监护指标、监护时间监护方法的问题，临床可操作性差。另外药学监护计划不等于药物监护计划，药学监护计划包括药物治疗效果监护、药物使用及患者依从性监护，药物安全性监护，只监护药物不良反应不全面。

针对该案例，患者应先行肝肾功能检查，明确肝酶、肌酐清除率的基线水平，2周后复查上述指标，显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）考虑停药；患者的高血脂继发于肾病综合征，应于2周后或复查24 h尿蛋白定量的同时复查血脂水平，调整他汀剂量，肾综完全缓解后可停用降脂药物；肾综均伴有低蛋白血症，低于20 g·L－1时需使用到华发林抗凝，辛法他汀影响抗凝药物的作用，可换用其他他汀类。目前需告知患者的信息包括辛法他汀每日晚间顿服，服药期间避免饮酒，避免饮西柚汁，配合低脂饮食，有肌肉关节酸痛的症状及时告知医生。

2.3 药物治疗日志抄袭病历

案例4.青年女性患者，确诊为重度弥漫系膜增生和硬化性IgA肾病，每日给予霉酚酸酯150 mg＋强地松25 mg治疗，6个月后开始减量，目前治疗方案为：霉酚酸酯125 mg，强地松10 mg。药物治疗日志为：

20××年×月1日

患者无头晕头痛，无胸闷，心悸，气促；无腹胀，腹痛，腹泻；无腰痛，无尿频，尿急，尿痛；无尿少及肉眼血尿；无皮疹，口腔溃疡及关节肿痛；精神胃纳良好，睡眠一般，尿量正常，大便正常。双下肢无浮肿。继续给予激素、免疫抑制剂、护胃、降尿蛋白治疗。

20××年×月2日

检查结果：24 h尿蛋白150 mg，血肌酐：150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考虑治疗有效，继续给予原方案治疗。

对于诊断明确返院复查的患者，治疗方案稳定，因此培训药师的药物治疗日志抄袭了医生的病历。说明培训药师不了解临床药师与医生在患者的治疗过程中关注侧重点的区别。医生重在疾病的变化及总体治疗方案的调整及效果评价，临床药师重在关注治疗方案中具体药物的选择、使用过程、疗效及不良反应。鉴于侧重点的区别，医生与临床药师观察与记录的内容与角度也有所不同，药物治疗日志要详细记录分析的过程与依据，体现差异对于该类慢性病返院复查的患者，关注重点可放在治疗方案的疗效、不良反应及依从性的分析评价上。该患者长期使用糖皮质激素，是否出现了与激素相关的体貌改变？是否有消化系统反应？患者对治疗方案的了解以及服药依从性如何？“24 h尿蛋白150 mg，血肌酐150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考虑治疗有效”中有效性的评价标准是什么？学员可以带着这些问题观察并将结果记录在治疗日志中。

2.4 用药指导内容不完整、对象不明确

案例5.青年男性患者，出院诊断为：肾小球轻微病变；乙肝病毒携带。出院给予每日替米沙坦40 mg，恩替卡韦0.5 mg。用药指导：抗乙肝病毒药物恩替卡韦若与食物同服，会导致药物吸收轻微延迟，应在空腹时服用，恩替卡韦可能导致头痛、血糖升高，白蛋白，血小板减低，胃肠道不适，血肌酐升高等不良反应，用药期间应注意复查肝功能指标。

该用药指导说明培训药师没有明确指导的对象是患者或其家属，而并非医务工作者。“恩替卡韦可能导致头痛、血糖升高，白蛋白，血小板减低，胃肠道不适，血肌酐升高等不良反应”是医务人员应当知晓的内容，患者服药过程中也无法自行监测白蛋白，血小板等指标。该用药指导没有明确指导对象，只会让患者无所适从，增加用药恐惧感。另外指导的内容还应包括服药时间、疗程、服法、服药过程中需要并可以观察的指标（如尿量、血压、血糖等）以及可能出现的不适和可采取的应对措施，配合药物治疗其他生活方式的注意事项等。该份用药指导遗漏导致这些内容，不完整。

3 教学药历书写过程的常见问题

3.1 书写时机不正确 教学药历必须眼看耳听心想手写，把治疗方案的分析、修改或终止，药学监护结果的分析（疗效、不良反应、治疗的执行情况等），出院带药等都及时记录在教学药历上，体现出动态的特点［4］。强调边观察、边思考、边交流、边执行、边记录，以培养学员及时发现和处理药学相关问题的能力，积累临床药学实践的经验。初次书写教学药历的学员常因无从下笔而等患者出院后依据病历信息写药历。学员实际上并没有真正参与到患者的治疗过程中，许多重要的药物应用的细节遗漏了，教学药历的质量与作用大打折扣。

3.2 批改药历不及时 初入病区的学员临床思维模式还未建立，教学药历实时反应出学员存在的问题，带教老师的及时指导可以帮助学员纠正错误，更快的进入状态。特别要强调的是临床医生与药师的批改同等重要，两者的专业背景与角度不同无法相互替代。

3.3 无阶段性的回顾与总结 对于学员，阶段性的回顾与总结，可以看到自己成长的过程、仍然存在的不足以及需要努力的方向。对于带教老师，阶段性的回顾与总结可以发现学员普遍存在的问题，并帮助学员相互之间取长补短，互相借鉴。对于相同疾病的教学药历进行回顾性的横向比较还可以发现不同方案、不同患者的治疗差异，积累选择药物的经验，其中典型的教学药历甚至可以作为课堂教学的素材。

教学药历贯穿了临床药师培训的全过程，是培训的重要组成部分，更是临床药师能力培养的重要阶梯，针对学员教学药历的常见问题，及时的引导与纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的重要手段与有效途径。

［1］李良桥，王像闽，巫朝伦.药师书写药历的必要性 ［J］.中国医院管理，2004，12（24）：71.

［2］赵曜，刘福.浅谈临床药师建立规范化药历的重要性［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：93－94.

［3］叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.临床药师教学药历的重点内容［J］.中国新药杂志，2010，19（7）：638－640.

［4］何晓烨，蔡映云.临床药师书写教学药历常见的几个问题［J］.上海医药，2012，33（13）：34－35.

［5］匡丽萍，蔡映云，李静.教学药历中首次病程录的内容和意义［J］.药学服务与研究，2011，11（2）：119－122